Приложение N 18. Заявка на оформление временного пропуска (Рекомендуемый образец)

Приложение N 18

к Инструкции по организации охраны,

пропускного и внутриобъектового режимов

в МЧС России, его территориальных органах

и подведомственных ему организациях

Рекомендуемый образец

Утверждаю

Руководитель органа (организации)

(лицо, им уполномоченное)

_____________ ___________________

(подпись) (фамилия, имя,

отчество

(при наличии)

"__" _______ 20__ г.

______________ N ___________________

(дата, регистрационный номер)

Заявка на оформление временного пропуска

Прошу оформить временный пропуск работникам

_____________________________________________________________

(структурное подразделение органа (организации)

для прохода на территорию зданий __________________________________________

(наименование объекта (территории)

органа (организации)

с "__" _________ ____ по "__" __________ ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Адрес объекта (территории)	Время посещения	Примечание

Руководитель структурного подразделения

органа (организации) (лицо, его замещающее)

___________________________________ ___________ ___________________

воинское (специальное) звание (подпись) (инициалы, фамилия)

(при наличии)

"__" _________ 20__ г.

Согласовано

___________________________________

(подпись должностного лица

органа (организации)

_____________________

(фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__ г.