лицевая сторона

КОРЕШОК N ________

РАЗОВЫЙ ПРОПУСК N ________

Фамилия _________________________

Фамилия _________________________

Имя ____________________________

Имя ____________________________

Отчество (при наличии) _____________

Отчество (при наличии) _____________

Кабинет __________ этаж ___________

Кабинет __________ этаж ___________

К кому прибыл ____________________

К кому прибыл ____________________

Место работы (при наличии) _________

"__" _________ 20__ г. ч ____ мин ____

"__" __________ 20__ г. ч ___ мин ____

Пропуск при убытии с объекта

----------------------------

(территории) сдать

------------------

________________________________

(подпись сотрудника бюро пропусков (нештатного бюро пропусков)

________________________________

(подпись сотрудника бюро пропусков (нештатного бюро пропусков)