Приложение N 19. Заявка на оформление постоянного пропуска (Рекомендуемый образец)

Приложение N 19

к Инструкции по организации охраны,

пропускного и внутриобъектового режимов

в МЧС России, его территориальных органах

и подведомственных ему организациях

Рекомендуемый образец

Утверждаю

Руководитель органа (организации)

(лицо, им уполномоченное)

_______________ _________________

(подпись) (фамилия, имя,

отчество

при наличии)

"__" ________ 20__ г.

______________ N ___________________

(дата, регистрационный номер)

Заявка на оформление постоянного пропуска

Прошу оформить постоянный пропуск следующим работникам МЧС России

________________________________________ для прохода на объект (территорию)

(структурное подразделение

органа (организации)

___________________________________________________________________________

(наименование объекта (территории) органа (организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Адрес объекта (территории)	Время посещения	Примечание

Руководитель структурного подразделения,

органа (организации) (лицо, его замещающее)

___________________________________ _________ ___________________

воинское (специальное) звание (подпись) (инициалы, фамилия)

(при наличии)

"__" _________ 20__ г.

Согласовано

___________________________________

(подпись должностного лица

органа (организации)

_____________________

(фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__ г.