Тактика применения антикоагулянтов (Антитромботических средств) в остром периоде миокардита

При остром миокардите из-за дилатации желудочков, вынужденного резкого ограничения объема нагрузок, обязательного постельного режима, интенсивной дегидратационной терапии развивается стаз крови в полостях сердца, периферических венах и возрастает риск как периферического венозного, так и внутрисердечного тромбоза. Сформировавшиеся тромбы становятся источником многочисленных венозных и артериальных тромбоэмболий. Специальных исследований по изучению частоты развития тромбозов у пациентов с острым миокардитом не проводилось, но известно, что примерно у трети пациентов с выраженной симптоматикой недостаточности кровообращения имеются признаки тромбоза глубоких вен голени, а у каждого двадцатого была эмболия легочной артерии. Опыт повседневной практики позволяет считать справедливым следующее утверждение: чем ниже ФВ и тяжелее недостаточность кровообращения, тем более вероятен тромбоз и эмболии. Следовательно, острый миокардит с нестабильной гемодинамикой должен рассматриваться как состояние, при котором возрастает риск тромбозов и тромбоэмболий, а применение антикоагулянтов (Антитромботических средств) должно являться обязательным компонентом лечения пациента [158, 159].

Данные исследования MEDINOX позволяют считать, что у пациентов, находящихся на постельном режиме, риск развития тромбозов и эмболий достоверно снижается на фоне терапии низкомолекулярным гепарином - Эноксапарином натрия** (Группа гепарина B01AB) в дозе 40 мг в сутки подкожно в течение 2 недель [160, 161]. Наблюдение за пациентами в течение 4 месяцев показало, что риск тромбозов и эмболий у них был на 60% ниже по сравнению с группой пациентов, не получавших лечение. Положительный эффект, но менее выраженный, чем у Эноксапарина натрия** (B01AB05), описан у далтепарина натрия [160, 162].

Пациентам с острым миокардитом, осложненным недостаточностью кровообращения, и развитием низкой ФВ ЛЖ (< 35%), получающие интенсивную диуретическую терапию, целесообразно рассмотреть: возможность соблюдения постельного режима в течение не менее 3 суток, а также терапию группой гепарина (низкомолекулярными гепаринами) (B01AB) в течение 1 - 2 недель [160, 162].

- Пациентам с тромбозом глубоких вен голени, развившимся в остром периоде миокардита, рекомендован перевод на терапию варфарином** на срок до 3 месяцев, а при повторных венозных тромбозах - осуществлять такую терапию неограниченно долго [186].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Из-за высокого риска развития кровотечения в современной клинике вместо схемы "низкомолекулярный гепарин (группа гепарина) с последующим переводом на варфарин**" используются альтернативные схемы, исключающие как низкомолекулярный гепарин (группа гепарина), так и варфарин**. Это терапия одним из ингибиторов Xa фактора (прямые ингибиторы фактора Xa B01AF): либо ривароксабаном** (15 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня с переводом на 20 мг 1 раз в сутки до 3 месяцев), либо апиксабаном** (10 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с переводом на 5 мг 2 раза в сутки до 3 месяцев).

Описанная тактика позволяет достигать такой же клинической эффективности в лечении тромбозов при достоверно меньшем риске развития кровотечения [164, 165, 187].

Каждый пятый пациент с выраженными клиническими проявлениями сердечной недостаточности имеет тромбы в полости ЛЖ. Количество пациентов с наличием тромбов в полостях желудочков сердца достоверно возрастает (примерно в 2 раза) при снижении ФВ ЛЖ менее 40% [186]. Таким пациентам показано применение варфарина**. Хотя эти исследования и выполнены у пациентов с синусовым ритмом, наличием постинфарктного кардиосклероза и аневризмы ЛЖ, они могут быть транслированы на пациентов с острым миокардитом и сформировавшимся тромбом в полости желудочков сердца.

- Рекомендовано применение варфарина** у пациентов с острым миокардитом и сформировавшимся тромбом в полости желудочков сердца [186].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Назначение варфарина** с профилактической целью пациентам с синусовым ритмом, симптомами сердечной недостаточности и низкой фракцией выброса левого желудочка, но без выявленных внутрисердечных тромбов, является сложным вопросом, который не имеет однозначного ответа относительно эффективности снижения риска развития тромбов в полостях сердца. В исследовании WARCEF [188] варфарин** не имел преимуществ в снижении риска смерти у пациентов с ХСН и синусовым ритмом по сравнению с ацетилсалициловой кислотой**, но приводил к снижению риска развития инсульта на 48% и к такому же росту риска развития тяжелого кровотечения. Анализ эффективности варфарина** в различных возрастных группах показал, что эффект от лечения варфарином** зависит от возраста пациента. В возрастной группе моложе 60 лет варфарин** в сравнении с ацетилсалициловой кислотой** достоверно на 37% снижал риск развития комбинированной первичной точки: риск летального исхода или ишемического инсульта. Эти данные могут быть учтены при принятии решения о целесообразности начала терапии варфарином** у пациентов с острым миокардитом моложе 60 лет с выраженной симптоматикой недостаточности кровообращения и высоким риском образования тромба в полости желудочков [188].

- Не рекомендовано применение варфарина** у пациентов с синусовым ритмом без признаков наличия тромбов в полости сердца, так как он увеличивает риск кровотечений при отсутствии влияния на смертность [188].

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Развитие любой формы фибрилляции предсердий у пациента с острым миокардитом - постоянной, персистирующей или пароксизмальной - подразумевает расчет риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc (Приложение Г3) и при уровне риска 2 баллов автоматическое начало терапии ПОАК.