Магнитно-резонансная томография

В современной практике метод МРТ (магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием) парамагнитным контрастным средством (препараты гадолиния) и картированием миокарда широко применяется в практике и позволяет существенно улучшить диагностику острого миокардита. На сегодняшний день она является самым информативным методом томографической визуализации очагов воспаления в миокарде, повреждения и некроза миоцитов, а также инструментом дифференциальной диагностики миокардитов от других болезней миокарда.

МРТ сердца с отсроченным контрастированием парамагнитным контрастным средством (ПМКС) позволяет определить участки миокарда, из которых целесообразно осуществить ЭМБ [55, 98]. Здоровый миокард в отсроченную фазу контрастирования (через 15 - 20 мин после введения ПМКС) уже не копит контрастное средство и имеет низкоинтенсивный сигнал на специальных МР-программах (импульсных последовательностях), с помощью которых обнуляется МР-сигнал от нормальной сердечной мышцы. Очаги острого воспаления, некроза и фиброза миокарда при миокардитах копят и длительно удерживают ПМКС [136]. В этом случае они видны при МРТ как очаги с высокой интенсивностью сигнала. Важной чертой этих очагов является определенный тип (паттерн) их расположения в миокарде: для них характерна субэпикардиальная, интрамиокардиальная или множественная локализация. При остром миокардите МРТ сердца с контрастированием может также выявлять признаки гиперемии пораженных участков миокарда, их отек или изменение в них величин времен магнитной релаксации Т1 и Т2, которые могут оцениваться с помощью программ картирования при МРТ.

Для диагностики миокардитов по данным МРТ были предложены специальные критерии "Озера Лейк-Луизы" (Lake-Louise Lake Criteria) [4, 100]. Ими являются:

- Локальный или диффузный отек миокарда, видимый на Т2-взвешенных изображениях (интенсивность сигнала считается увеличенной, если соотношение сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц 2,0) [99, 101, 102].

- Удлинение времени релаксации миокарда Т2 (по данным МР-картирования времен релаксации миокарда)

- Раннее контрастирование миокарда, визуализируемое на T1-взвешенных изображениях после внутривенного введения ПМКС. Оно оценивается на основании соотношения интенсивности сигнала от сегментов миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц. Его превышение 4 или усиление сигнала от миокарда более чем на 45% указывает на гиперемию и отек пораженного участка миокарда в острый период воспаления и свидетельствуя о миокардите.

- Как минимум, один очаг отсроченного контрастирования в миокарде, видимый на T1-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от нормального миокарда через 15 - 20 мин введения ПМКС. В типичных случаях при миокардитах очаги отсроченного контрастирования множественные, имеют субэпикардиальную или интрамуральную локализацию. Субэпикардиальные и трансмуральные очаги контрастирования более характерны для острого инфаркта миокарда и рубцовых поражений, они соответствуют бассейнам пораженных коронарных артерий. При миокардитах распределение и протяженность очагов отсроченного контрастирования не соответствуют сосудистым бассейнам коронарных артерий.

- Удлинение времени релаксации миокарда T1 или увеличение параметра рассчитанного внеклеточного объема (ECV), определенных по данным МР-картирования времен релаксации миокарда)

Дополнительными критериями являются признаки дисфункции миокарда и наличие экссудативного перикардита.

При наличии 2 критериев результаты МРТ свидетельствуют о наличии воспаления, характерного для миокардита.

При наличии 2 положительных критериев чувствительность и специфичность метода составляют 67% и 91% соответственно.

При наличии только отсроченного контрастирования с ПМКС чувствительность и специфичность метода составляют 59% и 86%, соответственно [98, 100, 103, 104, 105].

Чувствительность метода снижается у пациентов с длительным течением заболевания и хроническим миокардитом, в особенности вне обострения [59, 106, 107].

Отсроченное контрастирование миокарда при МРТ обычно не позволяет дифференцировать острую и хроническую фазы воспаления, интерпретация данных в значительной степени будет зависеть от клинического состояния пациента [137]. Однако, для острого миокардита характерно наличие признаков отека миокарда и его гиперваскуляризации (см. выше).

МРТ позволяет с высокой точностью количественно оценивать степень дилатации камер сердца, локальную или общую дисфункцию миокарда.

Прямое сравнение результатов ЭМБ и результатов МРТ сердца у 82 пациентов с положительным тропониновым тестом (исследование уровня тропонинов I, T в крови), но отсутствием изменений в коронарных артериях показало, что отсроченное контрастирование миокарда соответствовало гистологически верифицированному активному миокардиту. ЭМБ была более информативна в случаях стертого течения миокардита. Комбинация 2 методов (ЭМБ и МРТ сердца с контрастированием) диагностически более значима, чем каждый из методов в отдельности.

Таким образом, МРТ с ПМКС является высокоинформативным методом визуализации при миокардитах [55]. Повторная МРТ сердца с контрастированием имеет смысл в тех случаях, когда клиническая картина соответствует миокардиту, но на первой МРТ патологические изменения либо не выявлены, либо зарегистрирован только один патологический признак. МРТ также целесообразна для оценки эффективности терапии при миокардите, так как позволяет одновременно оценить состояние миокарда, общую и локальную сократимость, и динамику прекардиальной экссудации.

- Рекомендовано проводить МРТ сердца с контрастированием ПМКС всем пациентам с целью подтверждения диагноза миокардита и дифференциальной диагностики [4, 59, 99 - 101, 104 - 107].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 3)

Комментарии: МРТ сердца с контрастированием позволяет оптимизировать диагностику острого миокардита, а также определить участки миокарда, из которых целесообразно осуществить ЭМБ (при технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования) [51, 94].

- Рекомендовано врачам-рентгенологам для верификации диагноза миокардита полученные при проведении МРТ сердца с контрастированием оценивать ее данные и вероятность миокардита по критериям "Lake-Louise Criteria" [4, 101, 99, 100, 104, 105, 107].

ЕОК I C УУР C, УДД 5

- Рекомендовано рассмотреть возможность при тяжелом. состоянии пациента (острая сердечная недостаточность, жизнеугрожающие аритмии) с целью диагностики миокардита проведение МРТ сердца с участием врача-анестезиолога-реаниматолога [99, 100, 104, 105, 107].

ЕОК IIb C (УУР C, УДД 5)

МРТ сердца с контрастированием не заменяет диагностическую ценность ЭМБ, особенно у пациентов, находящихся в критически тяжелом состоянии. Выполнение МРТ сердца с контрастированием, как правило, должно предшествовать ЭМБ [99, 100, 104, 105, 107].