Дебют миокардита под маской острого коронарного синдрома (ОКС)

Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома и острого миокардита относится к трудным вопросам внутренней медицины. Трудность принятия диагностического решения обусловлена тем, что подъем сегмента ST в 2 последовательных отведениях регистрируется в 54% случаев; отрицательный зубец T - в 27% случаев; депрессия сегмента ST - в 18% случаев; патологический зубец Q - в 27% случаев [55, 56], а повышение уровня тропонина в той или иной степени - в абсолютном большинстве случаев. В ситуациях, когда сегмент ST находится выше изолинии, пациенту стандартно выполняется коронарография или МРТ (Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием) и по результатам исследования принимается диагностическое решение [57 - 59]. При отсутствии коронарной патологии резко возрастает вероятность наличия миокардита, перикардита или, с учетом продолжительности, выраженности и локализации болевого синдрома - расслаивающей аневризмы аорты [60, 61].

В случае диагностики острого миокардита важно помнить, что клиническая картина с доминирующим болевым синдромом типична для парвовируса B19. Для этого вируса характерно поражение клеток эндотелия коронарных артерий, приводящее к спазму коронарных артерий и ишемии миокарда. Клинической особенностью таких миокардитов является отсутствие параллелизма между выраженностью болевого синдрома и выраженностью недостаточности кровообращения [62, 63].

Следует признать, что при различных сочетаниях выраженного болевого синдрома, различной степени повышения уровня тропонина, наличия или отсутствия нарушений локальной сократимости на ЭХО-КГ и отсутствия подъема сегмента ST диагноз "миокардит" может рассматриваться в дифференциальном ряду только как один из вероятных. Максимально раннее проведение коронарографии или МРТ, бесспорно, решит эту проблему.

При невозможности выполнения этих диагностических процедур ряд авторов [60] предлагает оценивать динамику снижения уровня тропонина. В большинстве случаев для миокардитов, в отличие от ОКС, характерно замедленное снижение уровня тропонина, что позволяет ретроспективно высказаться о вероятности миокардита. В сложных ситуациях предметом обсуждения является ЭМБ.

Таблица 6. Диагностически значимые критерии дебюта миокардита под маской ОКС

Примечание: ОКС - острый коронарный синдром, КБС - коронарная болезнь сердца, ЭКГ - электрокардиография, ЭХО-КГ - эхокардиография, МРТ - магнитно-резонансная томография