Тактика коррекции нарушений ритма и проводимости в остром периоде миокардита

Неблагоприятный прогноз у пациентов с миокардитом как в остром, так и в отдаленном периоде болезни во многом обусловлен развитием рефрактерных, злокачественных желудочковых тахиаритмий (градации III и выше по классификации Lown-Wolf).

Каких-либо специальных исследований по лечению жизнеугрожающих аритмий при миокардитах нет. Мнение экспертов по этой проблеме сформировано на основании экспериментальных работ.

В повседневной клинической практике целесообразно руководствоваться текущими рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по лечению аритмий и профилактике внезапной смерти [173]. Опыт, полученный в реальной клинической практике, позволил выделить следующие прогностически неблагоприятные ситуации, характерные для дебюта миокардита и предшествующие возникновению угрожающих аритмий:

- синусовая брадикардия,

- увеличение продолжительности комплекса QRS,

- увеличение площади зон гипокинеза левого желудочка,

- постоянно повышенный или колеблющийся уровень тропонина [173].

Важно помнить, что улучшение параметров гемодинамики не исключает высокой вероятности развития опасных аритмий из-за сформировавшихся и необратимых зон фиброза в миокарде. Риск развития аритмий у пациента с миокардитом как в остром периоде болезни, так и в последующие периоды остается очень высоким и требует специального лечения.

- Рекомендовано применение антиаритмической терапии только у пациентов с опасными для жизни и симптомными желудочковыми нарушениями ритма сердца [113, 147, 175].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано избегать у пациентов с сердечной недостаточностью назначения антиаритмических препаратов I класса (блокаторов натриевых каналов) (Антиаритмические препараты, класс IC, C01BC) и антиаритмических средств IV класса (блокаторов кальциевых каналов, C08) [184].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Назначение антиаритмической терапии у пациентов с острым миокардитом имеет ряд существенных отличий и целесообразен, в первую очередь, пациентам с симптомной неустойчивой желудочковой тахикардией в острой фазе миокардита [91, 145].

Назначение бета-адреноблокаторов, которые являются средством выбора в лечении пациентов с ХСН, пациентам в дебюте острого миокардита с желудочковыми нарушениями сердечного ритма, ассоциировано с неблагоприятным прогнозом [3, 176, 177].

- Не рекомендуется применение бета-адреноблокаторов (C07AB) для лечения пациентов в раннюю фазу фульминантного миокардита [176].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется для антиаритмического лечения рассмотреть возможность применения амиодарона** [184, 147, 149], а при его противопоказанности - соталола**.

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Известно, что амиодарон** - препарат первой линии в лечении жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, приводящий к снижению риска внезапной смерти, в постинфарктном периоде у пациентов с очевидными симптомами недостаточности кровообращения. Анализ эффективности амиодарона** у пациентов в период декомпенсации кровообращения показал, что риск внезапной смерти у пациентов со стойкими желудочковыми аритмиями снизился на 28,4%, а риск сердечно-сосудистой смертности - на 18,2%, при этом амиодарон** не оказал влияния на общую смертность [178]. В аспекте лечения пациентов с острым миокардитом важно помнить, что амиодарон** продемонстрировал свое влияние на снижение риска внезапной смерти только в сочетании с бета-адреноблокаторами [179]. При длительной терапии поддерживающая доза амиодарона** составляет 100 - 200 мг/сут. per os, а контроль длины интервала QT и функции щитовидной железы обязательны. В остром периоде миокардита индивидуальная оценка соотношения "польза/риск" должна предшествовать началу терапии:

- назначение препарата пациенту без жизнеугрожающей аритмии с целью первичной профилактики внезапной смерти бессмысленно;

- при прогрессировании симптомов недостаточности кровообращения амиодарон** может увеличить риск развития летального исхода, что требует непрерывного мониторинга ЭКГ (Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров) пациента, то есть наблюдения в условиях реанимационного отделения [174].

При непереносимости амиодарона** или невозможности его назначения в качестве альтернативы рассматривается соталол**. Соталол** - антиаритмический препарат III класса (Антиаритмические препараты, классы III C01BD), имеющий свойства бета-адреноблокаторов (помнить при начале лечения миокардита) [180], который практически идентичен по клинической эффективности амиодарону**, но обладает большим проаритмогенным эффектом у пациентов со сниженной сократительной функцией миокарда [181]. Старт терапии соталолом** требует знания скорости клубочковой фильтрации, так как препарат противопоказан при клиренсе креатинина < 40 мл/мин. Стартовая доза соталола** - 40 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза - 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести недостаточности кровообращения возрастает проаритмогенный риск [181]. В настоящее времени нет контролируемых проспективных клинических исследований по оценке безопасности и эффективности соталола** у пациентов с ХСН, что приравнивает рекомендации к уровню "мнение экспертов".

При молниеносных миокардитах использование постоянных ЭКС***, ИКД*** и проведение сердечной ресинхронизирующей терапии не следует до разрешения острой ситуации и повторной оценки необходимости этих манипуляций и их применения [173].

- Рекомендуется при молниеносных миокардитах использование временной ЭКС*** и носимых ИКД*** [173].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Использование носимых дефибрилляторов рекомендуется сохранять либо до полного исчезновения аритмий и восстановления сократительной функции миокарда, либо до имплантация кардиостимулятора постоянного ИКД*** в период через 1 - 3 месяца после завершения острого периода миокардита [173].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Имплантация кардиостимулятора постоянного ИКД*** целесообразна только в том случае, когда сохраняются нарушения гемодинамики и устойчивые желудочковые жизнеугрожающие нарушения ритма, а ожидаемая продолжительность жизни пациента больше одного года. Важно учесть, что процедура должна сохранить или улучшить качество жизни пациента [173].

- Имплантация кардиостимулятора ИКД*** или ЭКС*** у пациентов с воспалительной кардиомиопатией рекомендуется после разрешения острой стадии миокардита [146].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Прогноз относительно жизни у пациентов с гигантоклеточным миокардитом и саркоидозом сердца из-за высокой вероятности развития рефрактерного электрического шторма с устойчивой желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков всегда тяжелый. Этот факт требует проведения постоянной агрессивной антиаритмической терапии и имплантация кардиостимулятора ИКД*** в максимально ранние сроки [182].

Пациентам с гигантоклеточным миокардитом и саркоидозом, у которых зафиксированы гемодинамически значимые устойчивые желудочковые нарушения ритма сердца или успешная реанимация по поводу остановки кровообращения, имплантация кардиостимулятора ИКД*** возможна в более ранние сроки, если ожидаемая продолжительность жизни пациента больше одного года.

При принятии решения об имплантация кардиостимулятора постоянного ИКД*** важно учесть, что у пациента, перенесшего острую фазу миокардита, наличие персистирующих воспалительных инфильтратов в миокарде, выявленных при исследовании ЭМБ, наличие больших зон фиброза, "аномально" расположенных полей фиброза в зонах проводящих путей, выявленных при проведении МРТ, риск развития внезапной смерти остается высоким [183].

Имплантация кардиостимулятора для ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора показана при недостаточности кровообращения > II ФК NYHA с ФВ ЛЖ 35% в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса и должна проводиться в соответствии с рекомендациями по лечению ХСН [184].