Принцип назначения препаратов с положительным инотропным влиянием пациенту с острым миокардитом и нестабильной гемодинамикой

В реальной клинической практике при нестабильной гемодинамике применяются: адренергические и дофаминергические средства (катехоламины) (C01CA) (допамин** (C01CA04), добутамин** (C01CA07)); инотропные препараты с вазодилатирующим эффектом (левосимендан** (Другие кардиотонические средства), сердечные гликозиды.

- Рекомендовано начинать инотропную терапию у пациентов с острым миокардитом и нестабильной гемодинамикой при верифицированном низком сердечном выбросе, стойкой гипотонии, явлениях застоя, рефрактерных к терапии вазодилататорами или диуретиками, очевидных признаках гипоперфузии периферических тканей и органов, не купируемых препаратами других классов. Исключение гиповолемии - обязательное условие начала терапии [184, 163].

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

Продолжительность применения препаратов с положительным инотропным эффектом строго ограничена периодом гипоперфузии и стойкой гипотонии (исключением из правила является препарат дигоксин**), так как длительное применение препаратов с положительным инотропным эффектом ухудшает прогноз пациента с недостаточностью кровообращения [139, 140].

- Рекомендуется начинать внутривенное введение негликозидных инотропных препаратов (адренергические и дофаминергические средства C01CA) у пациентов с миокардитом с низких доз, постепенно повышая их под контролем ЧСС, ЭКГ и АД, поскольку развитие тахикардии, аритмий и ишемии миокарда является частым осложнением данной терапии [166].

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

Комментарии: В отечественной практике чаще других назначаются допамин** и эпинефрин** (Адренергические и дофаминергические средства C01CA), применение эпинефрина** часто обусловлено развитием гипотонии и шоком у пациентов с миокардитом. Стратегия выбора доз допамина** основана на следующем: допамин** в малых дозах (1 - 3 мкг/кг/мин) оказывает допаминергический эффект и стимулирует диурез, допамин** в больших дозах (более 5 мкг/кг/мин) стимулирует бета- и альфа-адренорецепторы, что приводит к развитию тахикардии и вазоконстрикции. Добутамин** имеет те же показания и используется в следующих дозировках: 2 - 20 мкг/кг/мин. Эпинефрин** имеет те же показания и используется в следующих дозировках: 0,2 - 1,0 мкг/кг/мин. Назначение эпинефрина** в дозе 1 мг целесообразно в случае реанимационных мероприятий. Повторные инъекции возможны через 3 - 5 минут. В обычных ситуациях препарат вводится в дозе 0,05 - 0,5 мкг/кг/мин.

Анализ отдаленных исходов у пациентов, находившихся на длительной терапии допамином** из-за рефрактерной к терапии гипотонии и гиперволемии, показал, что применение низких доз допамина** не сопряжено с улучшением функции почек, но не ухудшает отдаленный прогноз у выживших в остром периоде пациентов [142, 143, 167].

В остром периоде вирусного миокардита применение дигоксина** не желательно [50], так как терапия дигоксином** увеличивает синтез провоспалительных цитокинов в миокарде и возможно усиление воспаления миокарда (данные получены в эксперименте на мышах) [168].

Терапия инотропным препаратом с вазодилатирующим эффектом левосименданом** (Другие кардиотонические средства) в исследовании SURVIVE [169] не выявила преимуществ по сравнению с добутамином**, а в серии исследований REVIVE I и II клинический эффект препарата, оцененный по влиянию на риск развития летального исхода, не отличался от плацебо. Кроме этого, результаты субанализа выявили рост риска смерти на терапии левосименданом** у пациентов с исходно низким систолическим давлением (ниже 100 мм рт. ст.). Эти данные требуют особо тщательного подхода к выбору препарата для коррекции гипоперфузии у пациента с нестабильной гемодинамикой [170].