Эндомиокардиальная биопсия миокарда

Эндомиокардиальная биопсия миокарда соответствует уровню "золотого стандарта" диагностики миокардита [49]. Внедрение в практику Далласских критериев морфологической диагностики миокардитов позволило стандартизировать диагностические критерии и определить этиологическую причину развития миокардита - в частности, идентифицировать гигантоклеточный и некротизирующий эозинофильный миокардиты [22, 50, 51]. Точность диагностики зависит от количества биоптатов и их размера, однако отсутствие возможности в большинстве случаев осуществить прицельную биопсию миокарда при исходной мозаичности поражения миокарда снижает чувствительность и ценность этого метода. Чувствительность метода составляет 50% при получении и последующем анализе 4 - 5 образцов, а при анализе 17 биоптатов - 79% [144]. Рекомендуемый размер биоптатов составляет 1 - 2 мм. Минимальное количество биоптатов, позволяющее сформулировать диагностическое заключение - 3 [123]. ЭМБ осуществляется доступом через правую или левую яремные вены, подключичную вену, правую или левую бедренные артерии и вены. Место забора ЭМБ из левого или правого желудочков определяется по данным МРТ, представляющей врачу более точную информацию о локализации патологического процесса, чем решение, основанное на анализе клинической картины, позволяющее предполагать преимущественную локализацию воспалительного процесса по выраженности застоя в кругах кровообращения. Помимо окраски гистологических срезов гемотоксилином и эозином и анализа структуры ткани в световом микроскопе (патолого-анатомического исследования биопсионного материалов), обязательно выполнение иммуногистохимического исследования биоптатов миокарда (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов) с использованием антител к маркерам Т-лимфоцитов (CD3), клеткам моноцитарного происхождения (CD68), к HLA-DR (Определение HLA-антигенов) и др. Такой подход позволяет осуществить полноценное определение характеристики воспалительного инфильтрата. Обнаружение экспрессии HLA-DR (Определение HLA-антигенов) является маркером отсутствия инфекционного генеза развития миокардита и позволяет рассматривать аутоиммунный генез как основной. Эти данные позволяют рассмотреть начало иммуносупрессивной терапии [22, 78]. Выявление отложений фракций комплемента C3d и C4d в биоптатах миокарда используется для идентификации реакции отторжения при трансплантации сердца. В настоящее время это используется для верификации активации иммунной системы у пациентов с воспалительной кардиопатией [52, 108].

Диагностическая ценность ЭМБ ранее основывалась только на морфологических критериях. Далласские морфологические критерии основываются на трех патоморфологических изменениях в ткани миокарда: инфильтрации, миоцитолизе и отеке. В инфильтрате идентифицируются T-лимфоциты и T-лимфоциты-хелперы ( 7 CD3+ на 1 мм² или 2 в поле зрения, CD4+), Т-супрессоры (CD8+), активированные Т-лимфоциты (CD45RO), моноциты и макрофаги (CD68+).

Наличие более 14 лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на 1 мм² свидетельствует об активном воспалительном процессе в миокарде. Миокардит считается исключенным, если количество инфильтрирующих миокард клеток < 14 на 1 мм². Острый миокардит считается верифицированным при наличии 14 клеток инфильтрата на 1 мм² биоптата миокарда в сочетании с признаками некроза и дистрофии кардиомиоцитов; хронический миокардит верифицируется при наличии 14 клеток инфильтрата на 1 мм² биоптата, наличии фиброза, но отсутствии признаков некроза и дистрофии кардиомиоцитов [141, 142]. Принято выделять 4 степени выраженности фиброза (склероза) миокарда: 0 - отсутствие фиброза, 1 степень - незначительный, 2 степень - умеренный, 3 степень - выраженный фиброз [141]. Выраженность фиброза - прогностический критерий развития недостаточности кровообращения.

Далласские критерии не требовали проведения иммуногистохимического исследования (патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов) и определения генома вируса. В настоящее время проведение молекулярного анализа (с извлечением ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота) - РНК и ПЦР-амплификацией вирусного генома, количественным определением вирусной нагрузки и темпов репликации вируса, позволяющего определить этиологию миокардита, обязательно [2, 5, 22, 52, 108].

Ранее при проведении ЭМБ в 6% случаев возникали осложнения, из них в 0,1 - 0,5% случаев - перфорация и тампонада сердца [109, 110]. Выполнение процедуры опытными специалистами в настоящее время позволяет снизить этот показатель до уровня 0 - 0,8% [2, 3, 107, 111].

Определение клинического фенотипа пациента позволяет врачу определиться с показаниями к проведению ЭМБ.

Таблица 10. Показания к проведению эндомиокардиальной биопсии

Повторные проведения ЭМБ не являются рутинной практикой. Их целесообразность должна обсуждаться, если возникли обоснованные предположения о несоблюдении требований к ЭМБ, отсутствии единого мнения у врачей-патологоанатомов, отсутствии эффекта от проводимой этиотропной терапии или отсутствия эффекта от лечения у пациента с прогрессирующей сердечной недостаточностью неизвестной этиологии.

- Рекомендовано при наличии показаний (Таблица 10) проводить ЭМБ с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного материала с обязательным применением иммуногистохимических методов (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов) и проведением реакции ПЦР при технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования [2, 5, 22, 52, 108].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

- Рекомендовано врачам формировать диагностическое заключение для диагностики миокардита на основании исследования ЭМБ только при наличии не менее 3 образцов размером 1 - 2 мм [145].

ЕОК I C (УУР C, УДД 4)

- Рекомендовано проведение реакции ПЦР как в образцах ткани миокарда, так и в образцах периферической крови, с целью выявления ДНК вируса. Для проведения ПЦР необходимо обработать образцы ткани жидким азотом и хранить при температуре минус 80 °C [22].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Для диагностики постковидного миокардита следует использовать МРТ сердца с контрастированием и в случаях стойкой систолической дисфункции миокарда - ЭМБ в экспертных центрах.