3.1 Хирургическое лечение

- 3.1 Рекомендуется провести хирургическое лечение больных с АКР в специализированном центре, имеющем в составе следующих специалистов взрослого или детского профиля: врач-хирург, врач-онколог, врач-патологоанатом, врач-рентгенолог, врач-радиолог [8, 231, 244].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарий. Врач-хирург, выполняющий оперативное вмешательство при АКР у взрослых пациентов, должен обладать опытом не менее 15 операций на надпочечниках в год. Учреждение, где проводится хирургическое лечение больного с АКР, должно иметь опыт хирургии печени, поджелудочной железы, сосудистой хирургии, либо иметь возможность включения в операционную бригаду соответствующих специалистов. Опыт врача-хирурга и объем помощи, оказываемой в больнице по данному заболеванию, имеют влияние на результаты лечения при таких онкологических заболеваниях, как рак печени, пищевода, поджелудочной железы и тд. При адренокортикальном раке частота R0 резекции выше у врачей-хирургов, обладающих большим опытом хирургии рака надпочечника [8, 207].

- 3.1.1 Рекомендуется всем взрослым пациентам с АКР I - III стадии по ENSAT и детям в возрасте 0 - 18 лет с АКР I - IV стадии по COG при возможности R0-резекции в специализированном центре провести хирургическое лечение. Объем операции при АКР - тотальная адреналэктомия в пределах здоровых тканей, без нарушения целостности капсулы опухоли. Выполнение операций с попыткой сохранения ткани надпочечника недопустимо. Необходимовсем пациентам выполнить оперативное пособие в кратчайшие сроки после проведения полноценной диагностики и стадирования опухолевого процесса [8 - 10, 231, 244]

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарий. Единственным возможным вариантом полного излечения при АКР в настоящее время является радикальное хирургическое вмешательство (A16.22.004.001

Односторонняя адреналэктомия лапаротомным доступом, A16.28.064 Расширенная адреналэктомия, или адреналэктомия с резекцией соседних органов) (см. также Приложение А3 Табл. 16) [66].

- 3.1.2 Рекомендуется всем пациентам с клиническим или морфологически верифицировнным диагнозом АКР выполнять хирургическое лечение соблюдая следующие принципы:

- выполнение тотальной адреналэктомии в пределах здоровых тканей (A16.22.004.001 Односторонняя адреналэктомия лапаротомным доступом, A16.22.015 Эндоскопическая адреналэктомия односторонняя);

- сохранение целостности капсулы опухоли;

- доступ операции при АКР - лапаротомный (различные виды лапаротомии или тораколапаротомия);

- выполнение адреналэктомии с резекцией соседных органов при инвазии опухоли в окружающие органы и структуры (A16.28.064 Расширенная адреналэктомия, или адреналэктомия с резекцией соседних органов);

- выполнение прямой тромбэктомии из магистральных вен и камер сердца при опухолевом тромбозе [67];

- выполнение лимфаденэктомии забрюшинной расширенной в аортокавальной зоне и зоне ворот почки [8 - 10, 68 - 72].

- Пациентам детского возраста 0 - 18 лет при подозрении на АКР I стадии по COG рекомендована биопсия регионарных лимфатических узлов, при II - IV стадии по COG регионарная лимфаденэктомии [231, 244];

- Пациенты детского возраста 0 - 18 лет с инициально нерезектабельной опухолью или с остаточной опухолью после инициального хирургического вмешательства могут быть рассмотрены в качестве кандидатов на хирургическое вмешательство после 2 - 4 курсов химиотерапии [231, 244];

- Пациентам детского возраста 0 - 18 лет при АКР IV стадии по COG диагноз может быть подтвержден на основании биопсии метастатических очагов или открытой биопсии первичной опухоли при невозможности радикального удаления опухоли [231, 244];

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарий. Особенностями роста опухоли при АКР и хирургических вмешательств являются следующие:

- инвазия опухолью окружающих органов и структур: паранефральной клетчатки, почки, печени, диафрагмы, селезенки, поджелудочной железы, крупных сосудов (нижней полой вены, почечной вены, воротной вены). Местная распространенность опухоли должна быть оценена до операции для планирования ее объема. При необходимости выполняют резекции печени, поджелудочной железы, спленэктомия. Удаление почки показано только при инвазии структур ворот почки. Паранефральная клетчатка должна удалятся до уровня ворот почки в ходе удаления надпочечника при АКР.

- инвазия нижней полой вены/почечной вены, которая наблюдается по данным литературы от 5 - 7% до 30% случаев АКР и требует резекции сосудов в разном объеме (продольная или циркулярная) с последующей ее восстановлением или без нее.

- опухолевый тромбоз нижней полой вены или почечной вены (при левостороннем поражении), проксимальная граница которого может достигать до правых отделов сердца. У пациентов без отдаленных метастазов показана прямая тромбэктомия из магистральных вен; возможность тромбэктомии следует рассматривать также у пациентов с отдаленными метастазами в виду отсутствия эффективных способов консервативного лечения и высокого риска летальных осложнений течения болезни, в первую очередь ТЭЛА и опухолевой эмболии ветвей легочной артерии. Прямая тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035) или предсердия выполняется как с искусственным кровообращением, так и без него, в зависимости от уровня тромбоза. Необходимо предпринять меры по профилактике эмболии легочной артерии опухолевыми массами. Необходимость восстановления нижней полой вены сосудистим протезом после тромбэктомии, часто сопровождаемой ее резекцией (резекция сосуда), в том числе циркулярной, определяется в зависимости от степени нарушения кровотока по ней и развития коллатерального кровотока, на основании предоперационной оценки;

- Нарушение капсулы опухоли значительно повышает риск местного рецидива или диссеминации АКР. Прецизионность манипуляций при удалении опухоли является одной из ключевых задач хирурга, так как нарушение целостности капсулы приводит к местной опухолевой диссеминации даже после выполнения формально "R0" резекции [8, 73, 74].

- При АКР показано удаление регионарных лимфоузлов в случае их метастатического поражения или при подозрении на поражение по клинико-инструментальным данным [43, 75]. Преимущества лимфодиссекции при АКР продемонстрированы в исследовании J. Reibetanz и соавт. [76], где на достаточно большой выборке пациентов доказано статистически значимое улучшение безрецидивной выживаемости и АКР-ассоциированной смертности у пациентов с R0-резекцией. В качестве дополнительного довода приводится факт, что в группе с лимфодиссекцией средний размер опухоли был достоверно больше и комбинированные резекции выполнялись чаще, однако, несмотря на это, достигнуты лучшие результаты. В исследовании Gaujoux S. и соавт. [69] указывается, что вовлеченность лимфоузлов в опухолевый процесс у пациентов с АКР, без стратификации по стадиям, составляет 20%, что является, по мнению авторов, показанием к более широкому выполнению лимфодиссекции. Границы превентивной лимфодиссекции не точно определены, по имеющимся данным подлежат удалению лимфоузлы ворот почки, паракавальные справа и парааортальные слева.

- При отсутствии явных признаков инвазии опухоли надпочечника в паренхиму почки или структуры ворота почки, необходимости в "превентивном" удалении почки (нефрадреналэктомии), для повышения радикальности резекции, нет. Достаточна резекция жировой капсулы почки до уровня ее ворот.

- 3.1.3. Взрослым пациентам с клиническим диагнозом АКР может рекомендоваться выполнение эндоскопической (лапароскопической, ретроперитонеоскопической) адреналэктомии при обязательном сочетании всех следующих факторов: размер опухоли менее 6 см, I и II стадия заболевания по ENSAT (отсутствие признаков инвазии опухоли в окружающие структуры), достаточный опыт у врача-хирурга и лечебного учреждения по лечению больных с АКР и видеоэндоскопических вмешательств. При большей распространенности процесса эндоскопическая операция противопоказана, так как возможность выполнения лимфаденэктомии и адекватной ревизии и резекции соседних органов ограничена, радикальность вмешательства сомнительна [8, 13, 77, 78]. Пациентам детского возраста 0 - 18 лет при подозрении на АКР предпочтительнее выполнять открытые операции, так как эндоскопические операции связаны с высоким риском разрыва капсулы опухоли и перитонеального канцероматоза [230, 231, 238, 244].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарий. В связи с широким распространением эндоскопических операций увеличивается количество больных с АКР, прооперированных лапароскопическим доступом, в том числе в учреждениях, не специализирующихся на лечении АКР. Основная проблема эндоскопической адреналэктомии - высокая частота диссеминации опухоли по брюшине после операции, вследствие интраоперационного повреждения капсулы опухоли. Большая часть экспертов придерживается мнения, что при размере опухоли более 5 см и/или подозрении на злокачественность опухоли по результатам предоперационного обследования - вероятность диссеминации опухоли при нарушении капсулы значительно выше, чем при открытом вмешательстве [8, 43, 68, 70, 73, 77].

Недискутабельным пунктом данной рекомендации является специализированный характер учреждения и опыт врача-хирурга.

- 3.1.4. Рекомендуется пациентам с резектабельными формах местного рецидива или при солитарных/единичных метастазах, возникших после операции, выполнить повторную R0-резекцию как наиболее эффективный и предпочтительный вариант лечения, обеспечивающий наиболее длительный безрецидивный период или продолжительность жизни (см. также Приложение Б Рис. 1). Безрецидивный период более 1 года после первой операции является благоприятным прогностическим фактором при хирургическом лечении рецидивов или метастазов АКР. Больные с ранним рецидивом (менее 6 мес.) после R0 операций как правило не являются кандидатами на повторную операцию. Целесообразность повторных операций при рецидивах или метастазах определяется индивидуально, мультидисциплинарным консилиумом, с учетом распространенности процесса, возможности достижения полной циторедукции, биологических особенностей опухоли и возможности консервативного лечения [70, 80, 81, 82]. Лапароскопические операции не применимы также при рецидивном АКР. Хирургическое лечение при метастатическом АКР редко приводит к излечению, но может быть ассоциировано с увеличением продолжительности жизни. При метастатическом АКР для выбора больных на хирургическое лечение необходимо учитывать прогностические факторы: количество метастатических локализаций и высокий митотический индекс [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарий. Частота прогрессирования АКР после хирургического лечения в течение 5 лет при III стадии заболевания составляет от 40% до 80 - 85%. Единственным методом, обеспечивающим длительное выживание при рецидивах или метастазах остается повторная "радикальная", то есть R0-резекция. Ее возможность следует рассматривать у каждого пациента с учетом распространенности процесса, особенностей предыдущего хирургического лечения, биологических особенностей опухоли, таких как степень злокачественности и темп роста.

Возможность хирургического лечения при рецидивах и метастазах АКР изучена в классической работе из противоракового центра Sloan-Kettering, США [80]. Повторные резекции выполнены у 47 больных с местным рецидивом или отдаленными метастазами АКР, из которых четверо оперированы 5 и 6 раз, один больной перенес 7 вмешательств. В 62 случаях операция была радикальной, в 21 - паллиативной. Среди радикальных операций 43 (69%) выполнено по поводу отдаленного метастаза, 14 (23%) - по поводу местного рецидива, 5 (8%) - по поводу и рецидива и метастаза. Среди локализаций отдаленных метастазов самыми частыми были печень (28), легкие (17), брюшина (8). Медиана жизни больных, подвергшихся повторной радикальной резекции, составила 74 месяцев, 5-летняя выживаемость - 57%; у больных после паллиативной повторной резекции - 16 мес. и 0% соответственно, различия были статистически значимы. В этом исследовании впервые проведен мультфакторный анализ выживаемости у подобной группы больных и было показано, что стадия болезни и радикальность первой операции являются независимыми факторами прогноза.

Немецкая группа по изучению АКР сравнила результаты лечения 101 больного, прооперированного повторно и 99 больных, получавших лекарственное лечение при рецидивах АКР. Многофакторный анализ показал, что два фактора имели достоверное прогностическое значение, как для общей выживаемости, так и для выживаемости без прогрессирования: время до первого рецидива более 12 месяцев и радикальность первой операции. Медиана ВБП у пациентов 2 двумя благоприятными факторами составила 24 месяца, общей выживаемости - 60 месяцев. Медиана ВБП у пациентов оперированных повторно в объеме R0 составила 19 мес., после R2 операций - 6 мес, паллиативных резекций (debulking) - 5 мес., у не оперированных пациентов - 4 мес. Медиана общей выживаемости у пациентов оперированных повторно в объеме R0 составила 88 мес., после R2 операций - 30 мес, паллиативных резекций (debulking) - 22 мес., у не оперированных пациентов - 16 мес. [69].

В Туринском университете [81] ретроспективно анализировали сравнительный опыт лечения рецидивов АКР: группа A - 22 пациентов оперированы, 17 - в объеме удаления рецидива, 5 - удаление отдаленного метастаза (средний балл Weiss - 6, среднее время до прогрессирования - 22 мес, средний Ki-67 - 18%). Группа B - 17 пациентов получили химиотерапию по схеме #доксорубицин**, #этопозид**, #цисплатин** и митотан** (средний балл Weiss - 7, среднее время до прогрессирования - 9,5 мес, средний Ki-67 - 28%). В группе A у 5 пациентов рецидива не наблюдалось, у 17 возник рецидив в среднем через 23 мес, 8 пациентов повторно оперированы; средняя общая выживаемость составила 86 мес. В группе В 88% пациентов за время наблюдения умерли от прогрессирования; средняя общая выживаемость составила 33,5 мес - достоверно меньше.

Повторное хирургическое вмешательство приводит к увеличению продолжительности жизни, если выполнено в объеме R0.

Индивидуализация показаний к повторным операциям является нерешенной задачей и требует дальнейших исследований с учетом также биологических особенностей опухоли [82]. В случае АКР серьезное влияние на тактику может оказать гормональная активность опухоли. Также следует иметь в виду, что повторные операции приводят к уменьшению симптоматики у многих пациентов [82].

- 3.1.5. Не рекомендуется рутинное выполнение паллиативной R2 адреналэктомии (A16.22.004.001 Односторонняя адреналэктомия лапаротомным доступом, A16.28.064 Расширенная адреналэктомия, или адреналэктомия с резекцией соседних органов) (таблица 18, Приложение Г5) при метастатическом АКР. При гормонально-активной опухоли, сопровождающейся тяжелыми соматическими проявлениями гиперкортицизма, может быть оправдана тактика, направленная на максимальную циторедукцию [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Выживаемость без прогрессирования у больных метастатическим АКР не подвергшихся хирургическому лечению и прооперированных в паллиативном (R2) объеме одинаковая. Однако паллиативная адреналэктомия может быть рассмотрена как опция у больных с массивной или симптомной/гормонально - активной опухолью.

- 3.1.6. Всем пациентам с АКР и гиперкортицизмом (манифестным или субклиническим) рекомендуется проведение заместительной терапии надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде [13, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарий. Манифестный гиперкортицизм и функционально автономная гиперпродукция кортизола, как правило, приводят к развитию надпочечниковой недостаточности после адреналэктомии с опухолью. В связи с этим всем пациентам с АКР и верифицированным/высоковероятным гиперкортицизмом показано проведение2заместительной терапии надпочечниковой недостаточности интраоперационно и в послеоперационном периоде в соответствии с клиническими рекомендациями [9].