2.3 Лабораторные диагностические исследования

- 2.3.1. Рекомендуется всем пациентам 18 лет при выявлении опухоли надпочечника размером более 1 см в первую очередь лабораторные исследования для исключения или подтверждения гормональной активности образования, которая может проявляться гиперкатехоламинемией, АКТГ-независимым гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом [8, 13, 16, 211].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий. Согласно статистике аутопсий, распространенность случайно выявленных опухолей надпочечника составляет в среднем - 6%. Инциденталомы надпочечников выявляются у 4% пациентов, обследованных по иному поводу. [17]. В возрасте до 30 лет инциденталома встречается приблизительно у 0,2% обследованных, но в группе пациентов старше 70 лет частота возрастает до 7%.

Частота АКР среди инциденталом невысокая. Так, по данным W.F. Young и соавт. [16], частота АКР оценивалась чуть более 4%. Другой анализ [13] большого числа пациентов продемонстрировал распространенность АКР среди инциденталом не более 1,9%. Вероятность выявить АКР при инциденталомах зависит от размера, и достигает 25% при размере опухоли больше 6 см.

- 2.3.2. Исследование гормональной активности опухоли надпочечника регламентировано и рекомендуется учитывать его результаты у каждого пациента для периоперационного ведения и планирования лекарственной терапии [8, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий. Отсутствие явных клинических проявлений гормональной активности не говорит о гормонально не активной опухоли - возможна субклиническая гормональная активность.

Известно также, что ФХ могут продуцировать АКТГ и вызвать клинику гиперкортицизма. [19 - 22].

- 2.3.3.1 Рекомендуется всем пациентам взрослого возраста с выявленной опухолью надпочечника и пациентов детского возраста с подозрением на АКР проводить исследование уровня общего кортизола в крови в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг #дексаметазона** внутрь с целью выявления АКТГ-независимого гиперкортицизма [8, 19, 23]. Недооценка наличия гиперкортицизма (в том числе субклинического) связана с высоким риском развития острой надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

- 2.3.3.2. При отсутствии физиологического подавления уровня кортизола пациентам 18 лет и пациентам детского возраста с выявленной опухолью надпочечника в качестве подтверждающего теста рекомендуется использовать исследование уровня адренокортикотропного гормона в крови (АКТГ) в утренние часы (A09.05.067 Исследование уровня адренокортикотропного гормона в крови) [8, 13, 16, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: у здоровых лиц назначение глюкокортикоидов приводит к подавлению АКТГ и синтеза кортизола. При назначении низких доз синтетического глюкокортикоида дексаметазона** у больных с синдромом эндогенного гиперкортицизма любого генеза, этого подавления не происходит [24]. Подавляющий тест проводится следующим образом: 1 мг #дексаметазона** внутрь принимается между 23 и 24 часами, кортизол измеряется в крови, взятой следующим утром между 8 и 9 часами. Более высокие дозы (1,5 или 2 мг) не улучшают точность теста [8, 25].

В качестве диагностического критерия предложено считать подавление утреннего кортизола менее 50 нмоль/л (чувствительность более 95%) [18, 24, 25].

Специфичность подавляющего теста при пороговом значении менее 50 нмоль/л не превышает 80%. Для уменьшения числа ложноположительных результатов используется определение в утренние часы уровня АКТГ. Подавленный уровень АКТГ подтверждает наличие гиперкортицизма у пациентов с опухолями надпочечников [26]. Измерение АКТГ не является методом первичной диагностики, однако может служить подтверждающим признаком субклинических проявлений гиперкортицизма в этой группе пациентов.

Опухоль коры надпочечника, автономно продуцирующая кортизол, является причиной атрофии коры контрлатерального надпочечника. При длительном течении гиперкортицизма возможна необратимая атрофия коры, требующая длительной, иногда пожизненной заместительной терапии [27].

Диагностика субклинического гиперкортицизма проводится для оценки возможности возникновения послеоперационной острой надпочечниковой недостаточности. Клинические проявления надпочечниковой недостаточности являются неспецифическими для послеоперационного периода и часто мимикрируют под другие осложнения (кровотечение, интоксикация, острый инфаркт миокарда и т.д.): отсутствие аппетита, слабость, тошнота, умеренная гипотония, вздутие живота, вечерние гектические подъемы температуры. Несвоевременно распознанные и не купированные, эти клинические проявления могут привести к фатальному исходу [28].

- 2.3.4 Рекомендуется всем взрослым пациентам с выявленной опухолью надпочечника проводить исследование уровней метанефрина и норметанефрина в крови или в суточной порции мочи с целью исключения ФХЦ/ПГ (A09.05.133.001 Исследование уровня метанефринов в крови, A09.05.133.002 Исследование уровня норметанефринов в крови) [8, 13, 29 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5.

- 2.3.5. Рекомендуется всем детям в возрасте 0 - 18 лет при выявлении объемного образования в области надпочечников для исключения НБЛ оценивать уровень опухолевых маркеров: лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ферритина, нейронспецифической энолазы (НСЕ) в плазме крови (A09.05.039 Определение активности лактатдегидрогеназы в крови, A09.05.076 Исследование уровня ферритина в крови, A09.05.246 Исследование уровня нейронспецифической енолазы в крови) [234, 236];

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарий: НБЛ является самой частой злокачественной экстракраниальной солидной опухолью детского возраста и самой частой опухолью надпочечников у детей [234]. Учитывая высокую частоту встречаемости, НБЛ следует включать в дифференциальный ряд опухолей надпочечников у детей и подростков [234, 236]. При НБЛ часто наблюдается повышение уровня НСЕ, ЛДГ и ферритина в плазме крови, в связи с чем необходима оценка последних, также при возможности провести оценку уровня метаболитов катехоламинов (ванилилминдальная кислота (ВМК), гомованилиновая кислота (ГВК)) в моче. Алгоритм обследования и лечения при подозрении на НБЛ подробно изложены в клинических рекомендациях по лечению данной нозологии [236]. Феохромоцитома/парагангилома встречается крайне редко у детей в 0,2 - 0,5 случаев на миллион детского населения, при этом надпочечниковая локализация (ФХ) встречается в 85% случаев [237]. В 80% ФХ у детей является функциональной или секретирующей и проявляется в виде артериальной гипертензии. Гиперпродукция катехоламинов лежит в основе клинической картины и диагностики ФХ методом определения фракционированных метанефринов/норметанефринов в моче (A09.28.034.001, A09.28.034.002) или в плазме крови (A09.05.133.001, A09.05.133.002) [235].

- 2.3.6 Рекомендуется всем взрослым пациентам с опухолью надпочечника при наличии артериальной гипертензии проводить определение соотношения между уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы крови для исключения первичного гиперальдостеронизма (A09.05.069 Исследование уровня альдостерона в крови, A09.05.121 Исследование уровня ренина в крови) [8, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий. Алгоритм обследования при первичном гиперальдостеронизме подробно изложен в клинических рекомендациях по диагностике и лечению данной нозологии [32, 34].

- 2.3.7 Рекомендуется всем взрослым пациентам с опухолью надпочечника при клиническом подозрении на изолированную или сочетанную с гиперкортицизмом опухолевую гиперпродукцию половых гормонов проводить комплексное определение концентрации стероидных гормонов в крови: дегидроэпиандростерона сульфата (A09.05.149 Исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата в крови), 17-гидроксипрогестерона (A09.05.139 Исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови), андростендиона (A09.05.146 Исследование уровня андростендиона в крови), общего тестостерона у женщин (A09.05.078 Исследование уровня общего тестостерона в крови), общего эстрадиола у мужчин и женщин в менопаузе (A09.05.154 Исследование уровня общего эстрадиола в крови), 11-дезоксикортикостерона (A09.05.141 Исследование уровня 11-дезоксикортикостерона в крови) [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий. Сочетанная автономная гиперпродукция андрогенов и кортизола у пациентов обоего пола, секреция предшественников стероидов или эстрадиола у мужчин говорят в пользу диагноза АКР. Умеренно выраженный, длительный гирсутизм на фоне гиперандрогенемии у женщин более вероятно обусловлен синдромом поликистозных яичников или неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников [35].

- 2.3.8. Рекомендуется всем детям в возрасте 0 - 18 лет с подозрением на АКР при инициальной диагностике и в процессе проведения специфического лечения проводить определение концентрации стероидных гормонов в крови: дегидроэпиандростерона сульфата (A09.05.149 Исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата в крови), 17-гидроксипрогестерона (A09.05.139 Исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови), андростендиона (A09.05.146 Исследование уровня андростендиона в крови), тестостерона (A09.05.078 Исследование уровня общего тестостерона в крови), общего эстрадиола (A09.05.154 Исследование уровня общего эстрадиола в крови), 11-дезоксикортикостерона (A09.05.141 Исследование уровня 11-дезоксикортикостерона в крови) [233].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5