3.3.1. Специфическая (таргетная, целенаправленная) терапия индукции ремиссии

- Рекомендуется пациентам с впервые выявленным ОПЛ терапия индукции ремиссии, представляющая собой одновременное применение дифференцирующего лечения (#третиноин** в дозе 45 мг/м² в сутки) и цитостатического воздействия, включающего высокие дозы антрациклинов (L01DB: Антрациклины и родственные соединения) и цитарабина** (могут применяться режимы AIDA, 7+3 или другие - см. приложение А3.1.) для оптимальной терапии и достижения хороших результатов лечения [27, 37].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: самые первые рандомизированные исследования по сочетанному применению #третиноина** и ХТ показали безусловные преимущества данного подхода перед стандартной ХТ: французская группа продемонстрировала в рандомизированном исследовании APL-91, что процент достижения ремиссии в группе, где с ХТ применялась и #третиноин**, составил 91% в сравнении с 81% в группе ХТ. Анализ долгосрочной эффективности лечения этих же пациентов показал, что четырехлетняя бессобытийная выживаемость пациентов, которым проводилась ХТ совместно с #третиноином**, составила 62% в сравнении с 15% у пациентов, у которых была только ХТ (p < 0,0001) [28]. Однозначных жестких рекомендаций по выбору программы ХТ нет. Большинство исследователей склоняются к применению риск-адаптированного испанского протокола AIDA, поскольку при одинаковой эффективности у него существенно меньшие показатели токсичности. [27].

- Рекомендуется пациентам с ОПЛ низкого риска при наличии возможности применение в индукционной терапии комбинации третиноина** и мышьяка триоксидом (см. Приложение А3.1. Протоколы лечения острого промилоцитарного синдрома: Схема лечения ОПЛ по программе ATO + ATRA)) [27].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: частота достижения ПР в этих клинических исследованиях, оценивавших эффективность терапии мышьяка триоксидом, варьировала от 86 до 95%. Однако следует отметить, что мышьяка триоксид сочетался с терапией третиноином** и/или ХТ. [30 - 34].

Поскольку мышьяка триоксид стали широко применять в качестве терапии как 2-й, так и 1-й линии у пациентов с ОПЛ, то побочным эффектам, возникающим вследствие его использования, постоянно уделяют существенное внимание. К серьезным осложнениям относят синдром дифференцировки опухолевых клеток ОПЛ, развитие гиперлейкоцитоза, удлинение QT/QTc-интервала, периферическую полинейропатию, повреждение печени и почек [33, 34].

- Рекомендуется продолжить лечение #третиноином** до констатации полной гематологической ремиссии [1 - 3, 5].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется менять стандартную индукционную терапию в зависимости от выявления маркеров, которые рассматриваются как факторы неблагоприятного прогноза (такие как вторичные хромосомные нарушения, мутация в гене FLT3, экспрессия CD56 и bcr3-вариант транскрипта PML/RARA) [1 - 3, 5].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется модифицировать лечение, основываясь на обнаружении бластных клеток в КМ, даже на 50-й и более день лечения (поздняя терминальная дифференцировка) и при выявлении химерного гена с помощью цитогенетического или молекулярного анализа в эти же сроки [1 - 3, 5].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам с ОПЛ с вариантной транслокацией, отличной от PML-RARA, проводить лечение #третиноином** и/или мышьяка триоксидом только при наличии чувствительности к данным препаратам [1].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: случаи ОПЛ с вариантной транслокацией крайне редки. Если для ОПЛ с транслокацией ZBTB16-RARA зарегистрировано чуть более 30 случаев, то количество описаний остальных исчисляется единицами. Поэтому тактика противоопухолевой и сопроводительной терапии для варинатных ОПЛ разработана слабо. Можно сказать, что использование третиноина и мышьяка триоксида является оправданным только при наличии к ним чувствительности. При наличии резистентности пациентам должна рассматриваться терапия на основе применения венетоклакса и гипометилирующих препаратов. Например, описаны случаи эффективности терапии ОПЛ с транслокацией RARA::HNRNPCP2, RARA::THRAP3, PLZF-RARA венетоклаксом в сочетании с гипометилирующей терапией, при транслокации STAT5B::RARA - сочетания венетоклакса и химиотерапии. Также есть сообщения о возможности достижения полной ремиссии при ОПЛ с транслокацией ZBTB16-RARA при использовании монотерапии венетоклакса [153 - 157]. Данные о чувствительности ОПЛ с вариантными транслокациями к дифференцирующей терапии представлены в приложении А3.5.