2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам до начала и во время лечения ОПЛ выполнение общего (клинического) анализа крови (ПК) с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследованием уровня ретикулоцитов и тромбоцитов в крови для верификации диагноза, контроля за лечением и выработки тактики ведения пациента [1 - 3, 5].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: У 80% пациентов манифестация заболевания характеризуется лейкопенией. Если у пациента в момент диагностики ОЛ определяется лейкопения < 1 x 10⁹/л, особенно в сочетании с гипофибриногенемией, то с большой долей вероятности можно предполагать промиелоцитарный вариант ОМЛ. У 15 - 20% пациентов в дебюте болезни выявляется лейкоцитоз. У подавляющего числа пациентов (80 - 90%) определяется анемия, причем у половины из них концентрация гемоглобина составляет < 100 г/л. У 75% пациентов содержание тромбоцитов снижается до 50 x 10⁹/л. Общий (клинический) анализ крови (особенно число лейкоцитов и тромбоцитов) выполняется ежедневно в первые дни терапии третиноином** для оценки риска возникновения дифференцировочного синдрома (ДС), затем - через день - два до констатации ремиссии. Развернутая формула - 2 раза в неделю.

- Рекомендуется до начала лечения ОПЛ для верификации диагноза, а также при подозрении на рецидив всем пациентам необходимо получение цитологического препарата костного мозга путем пункции для проведения цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) и цитохимическое исследование микропрепарата костного мозга, и всем больным после окончания программы индукции ремиссии, в ходе консолидации и поддерживающей терапии выполнять контрольное цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) оценку ответа на лечение, оценку состояния костномозгового кроветворения и диагностику рецидива [1 - 3, 5].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Бластные клетки при ОПЛ у большинства пациентов прежде всего характеризуются значительным ядерным полиморфизмом и наличием крупной фиолетово-бурой зернистости, густо заполняющей цитоплазму, большим количеством палочек Ауэра (классический гипергранулярный вариант ОПЛ) [6]. У 15 - 20% пациентов в цитоплазме опухолевых клеток обнаруживается лишь несколько мелких гранул или они не выявляются вовсе, при этом все остальные признаки (клинические, цитохимические, цитогенетические) ОПЛ присутствуют. Классическим признаком опухолевых клеток ОПЛ является очень выраженная цитохимическая реакция на миелопероксидазу (MPO), липиды, которая выявляется с помощью суданового черного (SBB), и на хлорацетатэстеразу.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОПЛ до начала лечения выполнить иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге для повышения точности диагностики ОПЛ [1 - 3, 5, 7].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: иммунофенотипирование с использованием многоцветной проточной цитометрии может повысить точность морфологических исследований ОПЛ, но не является ключевым методом диагностики. Как правило, PML::RARА-положительные бластные клетки имеют иммунофенотип, аналогичный нормальным промиелоцитам (CD34-/+ гетерогенный, CD117-/+ dim, HLADR-/+ dim, CD13+/++, CD11b-). Тем не менее в отличие от нормальных промиелоцитов PML::RARА-положительные промиелоциты имеют крайне низкий уровень CD15 (CD15-/+ dim вместо CD15+++). Бластные клетки при гипогранулярной (вариантной) форме ОПЛ (M3V) часто коэкспрессируют Т-линейные маркеры, такие как CD2, совместно с миелоидными маркерами, такими как CD13 и CD33.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОПЛ до начала лечения выполнить цитогенетическое исследование (кариотип), а также для получения быстрого ответа о наличии химерного гена PML::RARА - определение экспрессии pML-RAR-a (количественное), молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене PML-RARA методом ПЦР для верификации диагноза и выполнения в дальнейшем мониторинга минимальной остаточной болезни (МОБ) [1 - 3, 5].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: все случаи ОПЛ, установленного морфологическими и цитохимическими методами исследования, должны быть подтверждены методом ПЦР или FISH в момент установления диагноза, так как в 5 - 10% случаев при отсутствии классической t (15; 17) обнаруживается транскрипт PML/RARA.

Также следует помнить, что менее чем в 2% случаях ОПЛ при кариотипировании может обнаруживаться рекомбинация RARA с другим геном, отличным от PML: ZBTB16::RARA, NPM::RARA, NuMA::RARA, STAT5b::RARA, FIP1L12::RARA и т.д.

Эффективность таргетного лечения на основе ретиноидов и/или производных мышьяка (G01AB: Соединения мышьяка) строго зависит от наличия химерного гена PML::RARА, поэтому генетическое подтверждение диагноза является обязательным во всех случаях [8]. Генетическое подтверждение диагноза должно выполняться, если возможно, на бластных клетках, полученных из КМ. Идентификация ОПЛ-специфических генетических поломок в бластных клетках осуществляется с использованием стандартного кариотипирования, флуоресцентной in situ гибридизации (FISH), полимеразно-цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) или анти-PML моноклональных антител.

В клиниках, в которых нет возможности выполнить цитогенетическое исследование (кариотип) или определение экспрессии pML-RAR-a (количественное), диагноз должен быть подтвержден в референс-лаборатории. Образцы КМ или ПК должны быть доставлены в лабораторию до начала терапии.

- Рекомендуется всем пациентам до начала лечения ОПЛ (с целью уточнения варианта мутации) и во время лечения ОПЛ (для выполнения мониторинга МОБ) проведение молекулярного исследования транскриптов гена PML::RARА bcr-1, bcr-2 и bcr-3 в КМ [9, 10].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в клиниках, в которых нет возможности выполнить молекулярное исследование, диагноз должен быть подтвержден в референс-лаборатории. Образцы КМ или ПК должны быть доставлены в лабораторию до начала терапии. Варианты транскрипта PML/RARA (bcr1, bcr2, bcr3) и экспрессия транскрипта RARA-PML служат маркерами для мониторинга МОБ при ОПЛ с t (15; 17), но не определяют прогноз заболевания.

- Рекомендуется всем пациентам до начала и во время лечения ОПЛ в ходе терапии проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровней общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, калия, натрия, общего кальция в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, определение активности лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровней общего, свободного и связанного билирубина в крови) для диагностики сопутствующей патологии (заболеваний) и определения тактики сопроводительной терапии [1 - 3, 5].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам до начала и во время лечения ОПЛ оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза), определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение протромбинового времени в крови или в плазме, определение протромбинового времени, тромбинового времени, исследование уровня фибриногена в крови для диагностики сопутствующей патологии и осложнений, а также определения тактики сопроводительной терапии [1, 2, 11].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лабораторные признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и истощенного фибринолиза определяются у 80 - 90% пациентов [4].

У пациентов с малейшими признаками коагулопатиии на этапе индукции ремиссии все указанные показатели должны мониторироваться ежедневно. Если есть возможность, в систему мониторинга целесообразно включить тромбоэластографию.

- Рекомендуется всем пациентам при подозрении и при установленном ОПЛ, а также в ходе терапии выполнять общий (клинический) анализ мочи с частотой от еженедельного до ежемесячного для диагностики сопутствующей патологии и определения тактики сопроводительной терапии [1, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при наличии показаний выполняются дополнительные исследования мочи, например, для исключения инфекции и уточнения типа возбудителя - исследование мочи методом Нечипоренко, исследование мочи методом Зимницкого, различные микробиологические (культуральные) исследования мочи и микроскопическое исследование мочи.

- Не рекомендуется рутинное молекулярно-генетическое исследование мутации гена FLT3 (fms-подобная тирозин-киназа-3) в ПК (молекулярно-генетическое исследование мутации гена FLT3 (fmsподобная тирозин-киназа третьего типа) в крови) или КМ (молекулярно-генетическое исследование мутации гена FLT3 (fms-подобная тирозин-киназа третьего типа) в костном мозге) всем пациентам с впервые диагностированным ОПЛ [2, 3].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: мутации в гене, кодирующем FMS-подобную тирозинкиназу-3 (FLT3), при ОПЛ наблюдаются чаще, чем при других ОМЛ - у 30 - 40% пациентов. Однако, хотя FLT3-мутации ассоциированы с более высоким числом лейкоцитов в момент диагностики ОЛ, в лечении впервые диагностированного ОПЛ ингибиторы FLT3 (L01E: Ингибиторы протеинкиназы) не используются.

- Рекомендуется всем пациентам, достигшим ремиссии, проводить определение экспрессии PML-RARA (количественное) для оценки МОБ методом ПЦР каждые 2 мес. в течение первого года лечения, затем 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет после завершения консолидации [1, 3, 4, 12 - 14, 62].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: больным из группы низкого риска (лейкоциты в дебюте заболевания < 10 x 10⁹/л) при достижении ими молекулярной ремиссии мониторинг можно осуществлять только в течение первого года лечения.

- Рекомендуется использовать КМ в качестве материала для определения МОБ, поскольку исследование МОБ в КМ более достоверно (выше чувствительность), чем в ПК [14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется для пациентов с ПЦР-позитивным результатом, полученным после консолидации, исследование КМ (цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) и определение экспрессии PML-RARA (количественное)) повторить спустя 2 недели (желательно как в местной, так и в референс-лаборатории для получения независимого результата) [2, 4].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ с подозрением на экстрамедуллярное поражение (лейкемид, объемные образования) проведение биопсии с цитологическим и гистологическим исследованием биоптата при условии коррекции гипокоагуляции и тромбоцитопении [1, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: наиболее часто выполняется спинномозговая пункция с цитологическим исследованием клеток спинномозговой жидкости, бронхоальвеолярный лаваж с цитологическим исследованием лаважной жидкости, однако по показаниям может выполняться биопсия любого доступного органа и ткани с последующим цитологическим осследованием, в том числе - микропрепарата тканей полости рта, перитонеальной жидкости, микропрепарата кожи, препарата тканей лимфоузла, биоптатов опухолей, опухолеподобных образований костей, тканей печени, тканей толстой кишки, аспирата из полости матки, тканей влагалища, тканей матки, тканей предстательной железы, тканей яичка, почки, мочевого пузыря, пунктатов и отпечатков биоптатов опухолей забрюшинного пространства.

- Рекомендуется всем пациентам при подозрении и при установленном ОПЛ, а также в ходе терапии с частотой 1 раз в 3 - 6 месяцев молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) для уточнения необходимости одновременного проведения противоопухолевой и антиретровирусной терапии [2, 15].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам при подозрении и при установленном ОПЛ, а также в ходе терапии с частотой 1 раз в 3 - 6 месяцев выполнение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus) с целью уточнения риска реактивации вирусного гепатита и в случае необходимости - ее профилактики [2, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ОПЛ, а также в случае развития рецидива и после выполнения алло-ТГСК определение основных групп крови по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) для возможности выполнения заместительной гемокомпонентной терапии при наличии показаний до, во время или после терапии [2, 18].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с рецидивом ОПЛ после достижения второй и последующих ремиссий, пациентам с персистенцией химерного транскрипта PML/RARA, а также их сиблингам определение HLA-антигенов и консультация в трансплантационном центре с целью определения целесообразности и возможности выполнения ауто- или алло-ТГСК [1 - 3, 5].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)