3.8. Лечение рецидива ОПЛ

- Рекомендуется у пациентов с подтвержденным молекулярным рецидивом ОПЛ (определенным как 2 последовательных ПЦР-положительных анализа со стабильным нарастанием уровня PML/RARA-транскрипта по результатам определения экспрессии pML-RAR-a (количественное)) незамедлительно начать терапию, включающую третиноин** и мышьяка триоксид (см. Приложение А3.1. Протоколы лечения острого промилоцитарного синдрома: Схема лечения ОПЛ по программе ATO + ATRA)), с целью предотвращения развернутого рецидива [47, 48].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: хотя третиноин** в сочетании с ХТ может быть использована в качестве терапии спасения, схемы на основе мышьяка триоксида в настоящее время считаются 1-й линией лечения рецидива ОПЛ после химиотерапии.

- Рекомендуется пациентам без молекулярной ремиссии после завершения курсов консолидации или с рецидивом ОПЛ выбирать противорецидивную терапию в зависимости от ранее проведенного лечения и длительности первой ремиссии [1].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: пациентам с рецидивом после терапии третиноином в сочетании с химиотерапией следует лечить с использованием подходов, основанных на использовании мышьяка триоксида. В случае рецидива после терапии третиноином и мышьяка триоксидом рекомендовано использование комбинации третиноина и химиотерапии. Исключением могут быть пациенты с поздним рецидивом (длительность первой ремиссии > 2 лет). При достижении повторной молекулярной ремиссии должна быть рассмотрена возможность выполнения трансплантации стволовых клеток крови (см. 3.11 Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при ОПЛ).

- Рекомендуется для пациентов с рецидивом ОПЛ, протекающим только с поражением ЦНС, индукционная терапия из минимум еженедельного (оптимально 2 раза в неделю) интратекального введения 3 препаратов (#метотрексата** 15 мг, цитарабина** 30 мг и #дексаметазона** 4 мг) до полной элиминации опухолевых клеток из спинномозговой жидкости, затем выполняется от 6 до 10 интратекальных введений в качестве консолидации. Параллельно обязательно должно проводиться системное лечение как при костномозговом рецидиве [144].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется для лечения рецидивов ОПЛ после лечения мышьяка триоксидом использование #бортезомиба** в сочетании с мышьяка триоксидом, #третиноином** и #митоксантроном** [58, 59].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Противорецидивная терапия включает курсы индукции и консолидации. Больным с достигнутой молекулярной ремиссией проводится ауто-ТГСК с обязательной профилактикой нейролейкемии с интратекальным введением #метотрексата** 1 раз в месяц в течение 6 месяцев. В случае невозможности выполнения ауто-ТГСК проводится поддерживающая терапия. В случае проявлений нейротоксичности на терапии #бортезомибом** возможно уменьшение дозы #бортезомиба** до 1 мг/м² или до 0,7 мг/м² на введение. Подробная схема протокола представлена в приложении (А3.1) [58, 59].

- Рекомендуется для лечения рецидивов ОПЛ, в том числе - экстрамедуллярных, включая рецидивы в ЦНС, рефрактерных к терапии комбинацией мышьяка триоксида, третиноина, бортезомиба и митоксантрона, использование #венетоклакса** 400 мг в сочетании с гипометилирующими препаратами [60, 152].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в сообщении Y.Li и др. комбинированная терапия венетоклаксом в дозе 400 мг в сутки (постепенное увеличение дозы с 100 до 400 мг за 3 дня) в течение 21 дня и азацитидином в дозе 75 мг/м² в сутки в течение 7 дней позволила достичь ремиссии у пациента с рецидивирующей формой ОПЛ с поражением ЦНС. Кроме того, относительно низкая токсичность венетоклакс-содержащих курсов позволяет рассматривать их в качестве альтернативы бортезомиб-содержащему курсу у пожилых и у пациентов с плохим соматическим статусом, а также у пациентов с тяжелой полинейропатией.

- Рекомендуется для лечения рецидивов ОПЛ с мутацией в гене FLT3, в том числе - экстрамедуллярных, включая рецидивы в ЦНС, рефрактерных к терапии мышьяка триоксидом, использование ингибиторов FLT3 (L01E: Ингибиторы протеинкиназы) в дозах и режимах, аналогичных для терапии ОМЛ, в сочетании с другими противоопухолевыми препаратами [150].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: для лечения пациентов с впервые выявленным ОПЛ с мутацией FLT3, ингибиторы тиразинкиназ не используются, так как долгосрочные результаты лечения пациентов с мутацией FLT3 третиноином в сочетании с химиотерапией и, в особенности, мышьяка триоксидом, аналогичны результатам лечения пациентов без мутации. Однако, ингибиторы FLT3 могут быть использованы при неэффективности других противоопухолевых препаратов для лечения пациентов с рецидивом ОПЛ. Есть сообщения об эффективности использования гилтеритиниба для лечения резистентного рецидива ОПЛ с эсктрамедуллярным компонентом [150].