3.3.4. Лечение побочных эффектов #третиноина** и мышьяка триоксида. Профилактика и лечение синдрома дифференцировки опухолевых клеток

- Рекомендуется всем пациентам подбирать индивидуально режим терапии #третиноином** и мышьяка триоксидом, при необходимости его изменять для уменьшения побочного действия препарата и предотвращения развития или уменьшения проявлений ДС (см. приложения А 3.2., А3.3.) [35].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ при увеличении количества лейкоцитов > 10 x 10⁹/л на фоне терапии назначать #дексаметазон** в дозе 4 мг 2 раза в сутки внутривенно (в/в) в течение 2 - 3 дней с целью профилактики развития ДС [62].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у пациентов с ОПЛ из группы низкого риска, получающих терапию #третиноином** и #мышьяка триоксидом, в случае увеличения количества лейкоцитов более 10 х 10⁹/л на фоне курса индукции применять #гидроксикарбамид** в дозе 2 г в день до снижения количества лейкоцитов менее 10 x 10⁹/л [1, 3].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у пациентов с ОПЛ в случае увеличения количества лейкоцитов более 10 x 10⁹/л на фоне дифференцировочного синдрома применять #гидроксикарбамид** в дозе 2 г в день до снижения количества лейкоцитов менее 10 x 10⁹/л [1, 3].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ при увеличении количества лейкоцитов на фоне терапии, сопровождающегося выраженными болями в костях и осслагиями, проводить циторедуктивную терапию [62].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: в случае возникновения клинически значимого лейкоцитоза с целью иторедукции назначается цитарабин, 100 мг в/в 2 раза в день (не более 3 введений). При неэффективности циторедукции возможна временная отмена дифференцирующей терапии.

- Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ с минимальными подозрениями на начало развития ДС незамедлительное назначение #дексаметазона** в дозе 10 мг/м² 2 раза в сутки внутривенно до купирования ДС [35].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: введение #дексаметазона** даже при малейшем подозрении на ДС является стандартным подходом к лечению ДС, несмотря на то что прямые доказательства тому, что профилактическое введение глюкокортикоидов снижает летальность, связанную с этим синдромом, отсутствуют.

- Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ проводить строгий контроль диуреза и агрессивную диуретическую терапию в связи с высоким риском развития отечного синдрома и объемной перегрузки [171, 172].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: применение #третиноина и мышьяка триоксида может вызывать значительную задержку жидкости, которая в сочетании с необходимыми при ОПЛ массивными трансфузиями концентрата тромбоцитов, свежезамороженной плазмы, а также внутривенных инфузий, что может привести к отечному синдрому и, как следствие, легочной и полиорганной недостаточности, что может потребовать проведения искусственной вентиляции легких и заместительной почечной терапии. Кроме того, возможно развитие острого почечного повреждения, связанного с синдромом распада опухоли и назначением нефротоксичных препаратов. В таком случае важно строго контролировать наличие периферических отеков, свободной жидкости в полостях, объемы вводимой и выводимой жидкости, массу тела в динамике и величину центрального венозного давления (при наличии центрального венозного катетера). При признаках отрицательного диуреза или отечного синдрома необходимо проведение терапии петлевыми диуретиками под контролем артериального давления и концентрации электролитов в сыворотке крови. Важно дифференцировать изолированный отечный синдром от дифференцировочного синдрома, в симптомокомплекс которого тоже может входить наличие отеков, так как в первом случае назначение глюкокортикостероидных гормонов необоснованно.

- Рекомендуется временное прекращение специфической терапии (#третиноин** и/или мышьяка триоксид) только в случаях тяжело протекающего ДС [1 - 3, 5, 35].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)