3.1.5. Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка у новорожденных с сепсисом и СШ является неотъемлемой составляющей интенсивной терапией наравне с антибиотикотерапией, инфузионной. респираторной поддержкой и т.д.

- Расчет потребности в энергетических субстратах у новорожденных с сепсисом и септическим шоком рекомендуется осуществлять, исходя из фазы патологического процесса [147, 148].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В острую фазу заболевания (критическое состояние) дотация энергетических субстратов должна обеспечивать их потребность в состоянии покоя. В фазу стабилизации их количество постепенно увеличивается и достигает двух потребностей и более в фазу выздоровления для обеспечения роста и развития ребенка [147, 148].

- У новорожденных с сепсисом и СШ рекомендуется раннее энтеральное питание [149, 150].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Рандомизированные клинические исследования, посвященные вопросам питания у новорожденных с сепсисом и СШ, в настоящее время отсутствуют, однако, имеется достаточно много работ, свидетельствующих о том, что раннее энтеральное питание, как у детей старше одного месяца и взрослых, так и у новорожденных, особенно недоношенных с низкой и экстремально низкой массой тела обладает рядом преимуществ, к которым относятся уменьшение вероятности развития сепсиса и длительности лечения в ОРИТ и стационаре [149, 150].

- Сцеженное грудное молоко рекомендуется как оптимальный способ нутритивной поддержки у новорожденных с сепсисом СШ при отсутствии противопоказаний [151 - 153].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Раннее введение грудного молока позволяет сократить продолжительность ПП у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ с задержкой роста при позднем сепсисе, что может существенно повлиять на неонатальные исходы [151, 153]. Грудное молоко вводится через зонд назогастральный/орогастральный каждые 3 часа [154]. При отсутствии материнского молока его можно заменить пастеризованным молоком из банка грудного молока или детскими смесями. На начальном этапе объем ЭП составляет 20 - 35 мл/кг/сутки с постепенным расширением до 120 мл/кг/сутки. На полное ЭП желательно перейти к 12 - 13 суткам [154].

- У новорожденных с сепсисом и СШ энтеральное питание рекомендуется проводить даже на фоне постоянной инфузии кардиотонических лекарственных средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ С01С) при условии стабильных показателей гемодинамики и отсутствии риска ишемии желудочно-кишечного тракта на фоне системной гипоперфузии [21, 30, 154, 155].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Ряд исследований у детей с СШ, получавших кардиотоническую терапию, продемонстрировал возможность проведения ЭП без увеличения побочных эффектов или желудочно-кишечных осложнений [21]. Применение грудного молока, как компонента нутритивной поддержки у новорожденных с сепсисом способствует уменьшению доз кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ C01C) и продолжительности гемодинамической поддержки [154]. В тоже время, следует отметить, что ранее энтеральное питание при использовании высоких доз кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ C01C) всегда сопряжено с ишемией кишечника и развитием некротического энтероколита [155].

- На начальном этапе лечения сепсиса и СШ у новорожденных рекомендуется трофическое энтеральное питание с постепенным его увеличением до полного объема [155 - 158].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Трофическое питание направлено на поддержание физиологического состояния кишечника, а не на организм пациента [156]. Его целью является предотвращение атрофии слизистой оболочки и поддержание моторики. Трофическое питание постоянно стимулирует кишечник и снижает риск бактериальной транслокации, что особенно важно при сепсисе. Поэтапный подход к расширению энтерального питания сокращает время, необходимое для достижения целей лечения и уменьшает риск развития ишемии кишечника [154, 155 - 158].

- У новорожденных с сепсисом и СШ парентеральное питание с целью дотации необходимых энергетических субстратов рекомендуется во всех случаях, когда адекватное энтеральное питание невозможно [157 - 159].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: По этому вопросу нутритивной поддержки исследования у новорожденных с сепсисом и СШ отсутствуют. ПП следует назначать, когда ЭП невозможно или противопоказано. Время инициации ПП должны быть индивидуализировано. При проведении ПП следует сохранить энтеральное введение молока, даже если усваиваемый объем минимален, поскольку раннее ЭП грудным молоком может уменьшить выраженность атрофии слизистой оболочки кишечника и предотвратить бактериальную транслокацию, сократить продолжительность парентерального питания [157 - 159]. Парентеральное питание проводится растворами для парентерального питания (код АТХ B05BA) в случае невозможности дотации необходимого для гестационного возраста уровня потребности в белках, жирах, углеводах, электролитах и объема жидкости путем энтерального питания. Для парентерального питания используют: аминокислоты для парентерального питания**, жировые эмульсии для парентерального питания**, углеводы (код АТХ B05BA растворы для парентерального питания), растворы электролитов (код АТХ B05XA) и препараты кальция (код АТХ A12AA).

- Рутинное измерение остаточного объема желудка у новорожденных с сепсисом и СШ не рекомендуется [160].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Рандомизированные клинические исследования, оценивающие необходимость измерения остаточного объема желудка у новорожденных с сепсисом и СШ в настоящее время отсутствуют. Есть всего лишь одно аналогичное исследование у детей старшего возраста, где авторы полагают, что данная манипуляция не является обязательной, поскольку не оказывает существенного влияния на частоту аспирации, тошноты и рвоты [160]. На основании нашего клинического опыта мы считаем, что при стабильном состоянии новорожденного и отсутствии явных клинических признаков дисфункции желудочно-кишечного тракта измерение остаточного объема желудка перед каждым кормлением не оправдано.

- Применение жировых эмульсий (код АТХ B05BA растворы для парентерального питания) у новорожденных с сепсисом рекомендуется на фоне стабилизации состояния, регрессирования септического шока и приемлемых показателей гемодинамики на фоне минимальной кардиотропной поддержки [147, 154, 155, 158].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В настоящее время недостаточно данных, чтобы однозначно утверждать о безопасности и эффективности применения жировых эмульсий (код АТХ B05BA растворы для парентерального питания) у новорожденных с сепсисом и СШ, однако, необходимость их применения на фоне стабилизации состояния и в фазу выздоровления не вызывает сомнений, поскольку это обеспечивает организм ребенка необходимыми энергетическими ресурсами, является залогом его развития, выздоровления и благоприятного исхода в отдаленном периоде [147, 148, 151].