3.1.3. Гемодинамическая поддержка

- Для устранения гиповолемии у доношенных новорожденных с СШ в первый час терапии рекомендуется использовать натрия хлорид** (код АТХ В05ХА) - 0,9% раствор или электролитные растворы в комбинации (код АТХ B05XA30) в максимальном объеме 60 мл/кг - болюсное введение по 10 - 20 мл/кг за 5 - 10 мин [30, 125 - 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Причиной гиповолемии при сепсисе является экстравазация жидкости на фоне синдрома капиллярной утечки, перераспределение при вазодилятации, недостаточное поступление на фоне кишечной недостаточности или неадекватного потребления. Инфузионная терапия производится для быстрого восстановления оптимальной перфузии тканей и соответствующего гестационному возрасту артериального давления [30].

Целевыми точками первого часа противошоковой терапии являются: нормализация ментального статуса, появление пульса на периферических артериях, время капиллярного наполнения < 3 с, ЧСС и среднее АД в пределах возрастных референсных значений, диурез более 1 мл/кг/час, снижение концентрации лактата, разница между предуктальной и постдуктальной SpO₂ < 5%, ScVO₂ > 70%, SVCflow > 40 мл/кг/мин, СИ > 3,3 л/мин/м² [30, 128]. При отсутствии возможности измерения СВ клиническим проявлением перегрузки жидкостью, указывающим на необходимость ее ограничения, являются прогрессирование дыхательной недостаточности, увеличение потребности в кислороде, появление влажных хрипов при аускультации легких, наличие изменений в паренхиме легких при ультразвуковом исследовании и/или гепатомегалии [21, 129].

- У новорожденных с ОНМТ рекомендуется не превышать объем волемической нагрузки в первый час терапии СШ более 30 мл/кг (болюсное введение по 10 мл/кг за 20 мин), а у детей с ЭНМТ - 20 мл/кг (болюсное введение по 10 мл/кг за 30 мин.) [30, 125 - 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Быстрое введение значительных объемов жидкости у недоношенных новорожденных может привести к развитию внутрижелудочкового кровоизлияния, в то время как продолжительная гипоперфузия головного мозга при несвоевременно восполненном объеме циркулирующей жидкости является фактором риска перивентрикулярной лейкомаляции [30, 125 - 128].

- Новорожденному с сепсисом при синдроме малого СВ и/или неэффективности инфузионной терапии с целью коррекции гемодинамических нарушений рекомендуется назначение кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ C01C) [130 - 132].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: см. Приложение А.3.6.

Получены данные, свидетельствующие о том, что #допамин** (5 - 20 мкг/кг/минуту) (код АТХ C01CA04) и #эпинефрин** (0,1 - 0,4 мкг/кг/минуту) (код АТХ C01CA24) обладают одинаковой эффективностью и позволяют достичь стабилизации состояния в первый час терапии септического шока [130, 131].

- Новорожденным с катехоламинрезистентным и рефрактерным СШ с целью повышения чувствительности рецепторов к катехоламинам рекомендуется назначение кортикостероидов системного действия (код АТХ H02) - #дексаметазона** (0,5 мг/кг каждые 2 - 6 часов) (код АТХ H02AB02) или #гидрокортизона** (1 - 2 мг/кг каждые 6 часов) (код АТХ H02AB09) [133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Высокий риск абсолютной надпочечниковой недостаточности имеют дети с фульминантной пурпурой, синдромом Уотерхауса-Фредериксена, при ранее проведенной терапии кортикостероидами системного действия (код АТХ H02), а также при наличии хронической патологии эндокринной системы. Однако, следует учитывать, что показания к назначению кортикостероидов системного действия (код АТХ H02) при СШ у детей крайне противоречивы, поскольку их применение может стать причиной увеличения летальности [134, 135]. При отсутствии подтвержденной абсолютной надпочечниковой недостаточности #гидрокортизон** (код АТХ H02AB09) в стресс-дозе должен назначаться только при катехоламин-резистентном и рефрактерном СШ [136].