3.1.7. Дополнительные методы терапии

- Рутинное назначение кортикостероидов системного действия (код АТХ H02) при СШ у новорожденных не рекомендуется. Назначение дексаметазона** (0,5 мг/кг каждые 2 - 6 часов) (код АТХ H02AB02) методом внутривенного введения лекарственных препаратов или гидрокортизона** (1 - 2 мг/кг каждые 6 часов) (код АТХ H02AB09) методом внутривенного введения лекарственных препаратов оправдано только при рефрактерном СШ и наличии клинико-лабораторных признаков недостаточности надпочечников [133, 135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Недавние рекомендации по диагностике и лечению СШ у детей и новорожденных не содержат показаний для назначения кортикостероидов системного действия (код АТХ H02), однако, некоторые исследования выявили незначительные преимущества гидрокортизона** (код АТХ H02AB09) при лечении СШ у пациентов, нуждающихся в высоких дозах кардиотонических лекарственных средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ C01C) [136, 183].

- Применение инсулинов короткого действия и их аналогов для инъекционного введения (код АТХ A10AB) рекомендуется с целью поддержания целевого уровня глюкозы в крови на уровне 7,8 ммоль/л и ниже. Абсолютном показанием является уровень глюкозы в крови более 10 ммоль/л при оценке уровня гликемии в динамике и отсутствии эффекта от уменьшения скорости дотации углеводов [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Многочисленными исследованиями доказано, что гипергликемия связана с плохими исходами, однако три проспективных многоцентровых РКИ не продемонстрировали клинической эффективности контроля уровня глюкозы у детей в низком целевом диапазоне [21].

- Гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови у гемодинамически стабильных новорожденных с сепсисом и СШ не рекомендуется, если концентрация гемоглобина в крови составляет более 100 г/л [184, 185].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В настоящее время отсутствуют рандомизированные клинические исследования и метаанализы, посвященные трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови у новорожденных с сепсисом и септическим шоком. У новорожденных с СШ, нуждающихся в инвазивной ИВЛ и медикаментозной поддержке гемодинамики трансфузия лейкоредуцированных эритроцитсодержащих компонентов донорской крови показана, если концентрация гемоглобина ниже 120 г/л и отсутствует преобладание риска над пользой при сопутствующих органных поражениях [184, 185, 186].

- Профилактическая трансфузия СЗП у новорожденных с сепсисом и коагулопатией без кровотечения не рекомендуется [185, 186, 187].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Имеются международные рекомендации по трансфузии свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов у детей в критическом состоянии, авторы которых считают, что трансфузия СЗП у детей с сепсисом не показана при отсутствии геморрагического синдрома, если уровень МНО менее 1,5 [185, 187]. Обсервационные исследования у тяжелобольных детей показали, что переливание СЗП ассоциировано с худшими клиническими исходами [184].

- У новорожденных с сепсисом, СШ и/или ДВС-синдромом без признаков кровотечения трансфузия концентрата тромбоцитов рекомендуется при количестве тромбоцитов в крови < 25 x 10⁹/л. При продолжающемся кровотечении трансфузия концентрата тромбоцитов рекомендуется при количестве тромбоцитов в крови менее 50 x 10⁹/л [185 - 188].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Продемонстрирована связь между переливанием тромбоцитов недоношенным новорожденным и неблагоприятными исходами лечения - увеличение частоты сепсиса, некротического энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний, более длительное пребывание в ОРИТ, прогрессирование ПОД, увеличение летальности [188]. Мы считаем, что у новорожденных в критическом состоянии с сепсисом, СШ и/или ДВС-синдромом трансфузия концентрата тромбоцитов при отсутствии кровотечения может быть оправдана только когда их количество < 25 x 10⁹/л [185]. При СШ и кровотечении трансфузия тромбоцитов показана когда их количество < 50 x 10⁹/л [187 - 189].

- У новорожденных с сепсисом и СШ на ранних стадиях заболевания с целью уменьшения риска летального исхода рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgM + IgA]** (код АТХ J06BA02) [190 - 193].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Внутривенное введение иммуноглобулинов (код АТХ J06B) пациентам с сепсисом позволяет снизить смертность и длительность лечения в стационаре. Препараты иммуноглобулинов (код АТХ J06B), обогащенные IgM, были более эффективны, хотя данная терапия и не оказала значительного эффекта на уровень летальности при неонатальном сепсисе [191]. Аналогичные данные были получены Dinleyici E.C. et al., (2023), которые установили, что показатели смертности были значительно ниже у пациентов, получавших лечение иммуноглобулином (код АТХ J06B), обогащенным IgM, по сравнению с контрольной группой. При оценке эффективности терапии только в неонатальных исследованиях установлено значительное преимущество длительного лечения - более 3 дней [192]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что продленное назначение (в течение 7 дней) иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgM + IgA]** (код АТХ J06BA02) у новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении, у которых диагностирован сепсис, является безопасным и эффективным методом лечения и может рассматриваться как адъюванта терапия [190, 191].