3.1.4. Респираторная поддержка

- Оксигенотерапию у новорожденных с сепсисом рекомендуется использовать в качестве метода респираторной поддержки первой линии на этапе первичной стабилизации состояния и как поддерживающую терапию при респираторным дистрессе легкой степени [21, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Проведение оксигенотерапии оправдано при наличии острой гипоксии смешанного генеза на этапе первичной стабилизации состояния и как метод устранения гипоксемии легкой и средней степени тяжести у пациентов с респираторным дистрессом легкой степени [21, 30]. Проведение оксигенотерапии возможно с помощью самых различных устройств, наиболее эффективными из которых являются назальные канюли для подачи кислорода при неинвазивной искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP).

Показания: 1) Гипоксемия (PaO₂ < 60 мм рт. ст., SpO₂ < 93% на фоне дыхания атмосферным воздухом); 2) Анемия тяжелой степени; 3) Синдром малого сердечного выброса (при отсутствии явлений кардиогенного шока)

Противопоказания: 1) Угнетение сознания до уровня комы; 2) Прогрессирующая артериальная гипотензия; 3) Септический шок; 4) Отношение paO₂/FiO₂ < 300 мм рт. ст.; 5) Декомпенсированный ацидоз любого генеза (pH < 7,25); 6) Декомпенсированный респираторный алкалоз

Стартовые параметры оксигенотерапии с использованием назальных канюль высокого потока: а) температура кислородно-воздушной смеси: 34 - 37 ⁰C; б) FiO₂ = 0,4 - 0,6 для поддержания SpO₂ = 92 - 95%; скорость потока = 1 л/кг.

При прогрессировании дыхательной недостаточности следует увеличить скорость потока до 2 л/кг. В качестве последнего резерва возможно увеличение FiO₂. При отсутствии эффекта и дальнейшем прогрессировании ОРДС следует использовать неинвазивную или инвазивную ИВЛ.

- Новорожденному с сепсисом, явлениями СШ и острого респираторного дистресс-синдрома тяжелой степени с целью устранения имеющихся нарушений газообмена рекомендуется проведение инвазивной ИВЛ [21, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: См. Приложение А3.7.

Несмотря на то, что в настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, свидетельствующие о необходимости обязательной интубации трахеи и проведения ИВЛ и их несомненной эффективности, мы считаем, что наличие жидкостно-резистентного септического шока является абсолютным показанием для проведения инвазивной респираторной поддержки. Это связано с тем, что у данной категории пациентов имеется высокий риск прогрессирования острого респираторного дистресс-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности на фоне гипоксии, высокой интенсивности метаболизма, лактат-ацидоза и перегрузки жидкостью, негативные эффекты которых могут быть нивелированы на фоне агрессивной респираторной поддержки [21, 30]. Следует отметить, что данные рентгенологического исследования, подтверждающие наличие ОРДС, очень часто "отстают" от клинической картины прогрессирования патологического процесса, что может стать причиной позднего перевода на ИВЛ, когда неблагоприятное течение ОРДС будет уже практически необратимым [30].

Показания для интубации и инвазивной искусственной вентиляции легких:

1. Септический шок

2. Расстройства сознания на фоне прогрессирования гипоксемии (эквивалентом этого может быть выраженное беспокойство).

3. Цианоз и выраженный гипергидроз кожи.

4. Стонущее дыхание

5. Выраженное тахипноэ, появление участков ослабленного дыхания при аускультации легких.

6. Выраженная гипоксемия (paO₂ < 60 мм рт. ст.)

7. Выраженная гиперкапния (paCO₂ > 60 мм рт. ст.)

8. Выраженная гипокапния (pvCO₂ < 45 мм рт. ст.)

9. Снижение pvO₂ менее 35 мм рт. ст.

10. Снижение SvO₂ менее 65%

- В качестве препаратов выбора для седации и анальгезии во время интубации трахеи у новорожденных с сепсисом и септическим шоком рекомендуется использовать мидазолам** (код АТХ N05CD08) и #фентанил** (код АТХ N01AH01). #Фентанил** (код АТХ N01AH01) следует вводить небольшими болюсами в дозе 1 - 2 мкг/кг в течение 60 секунд [30, 137].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Индукция анестезии для интубации трахеи у новорожденных с СШ очень часто сопряжена с артериальной гипотензией, нестабильностью гемодинамики и развитием отека легких на фоне систоло-диастолической дисфункции миокарда, поэтому предпочтительнее использовать короткодействующие лекарственные средства (#фентанил** (код АТХ N01AH01), мидазолам** (код АТХ N05CD08)). С целью предотвращения гемодинамических нарушений перед индукцией анестезии оправдано назначение кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ С01С). С целью анальгезии лучше всего использовать #фентанил** (код АТХ N01AH01), особенно у детей младшего возраста, поскольку он оказывает минимальное влияние на гемодинамический статус пациента [30, 137 - 139]. Приложение А.3.8, А.3.9. Применения анксиолитиков (код АТХ N05В), снотворных и седативных средств (код АТХ N05C) длительного действия с выраженным кардиодепрессивным эффектом следует избегать [30, 138, 139].

- У новорожденных с СШ, нуждающихся в ИВЛ, рекомендуется использовать объем вдоха, соответствующий нижней границе возрастных референтных значений, равный 5 - 8 мл/кг в зависимости от основного заболевания и комплайенса дыхательной системы [140 - 142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При проведении инвазивной ИВЛ у новорожденных с сепсисом и СШ следует избегать использования дыхательных объемов, превышающих верхнюю границу возрастных референсных показателей, поскольку это может стать причиной вторичного повреждения легких, гипервентиляции, гипокапнии, системного вазоспазма и гемодинамических нарушений, клинико-лабораторным проявлением которых будет артериальная гипотензия и прогрессирующий лактат-ацидоз [140 - 142].

- У новорожденных с СШ и тяжелым ОРДС рекомендуется пошаговое увеличение уровня PEEP до 10 см H₂O под контролем показателей гемодинамики и оксигенации [141].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Использование положительного давления в конце выдоха позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях, расправить коллабированные альвеолы и улучшить оксигенацию без увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси. Однако, в настоящее время нет ни одного исследования, где был бы рекомендован абсолютный показатель величины положительного давления в конце выдоха у детей с острым респираторным дистресс-синдромом. В качестве стартовой величины PEEP следует использовать уровень 6 - 8 см H₂O [141, 142].

- При проведении ИВЛ у новорожденных с сепсисом и СШ целевые показатели SpO₂ рекомендуется поддерживать в диапазоне 92 - 97%, а сатурации центральной венозной крови в пределах 65 - 75% [141, 142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При проведении ИВЛ у новорожденных с сепсисом, СШ и ОРДС следует стремиться достичь целевых показателей газового состава крови и оксигенации. При наличии у пациента ОРДС легкой и средней степени тяжести, когда используемая величина PEEP не превышает 10 см H₂O, показатели пульсоксиметрии и сатурации центральной венозной крови должны быть в пределах референсных показателей, хотя в настоящее время отсутствуют убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что улучшение оксигенации способствует более благоприятному исходу [141, 142].

В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать концепцию пермиссивной гипоксемии для рутинной клинической практики. Все стратегии респираторной поддержки должны быть направлены на обеспечение адекватной оксигенация тканей при минимизации фракции кислорода во вдыхаемой смеси и параметров инвазивной ИВЛ, поскольку долгосрочные неврологические исходы при использовании концепции пермиссивной гипоксемии в настоящее время не изучены и при ее использовании врачи должны четко оценивать все имеющиеся риски в конкретной клинической ситуации [141, 142].

- Использование пермиссивной гиперкапнии (pH = 7,25 - 7,35; pvCO₂ = 55 - 65 мм рт. ст.) у новорожденных с сепсисом и СШ рекомендуется при тяжелом течении ОРДС с целью минимизации вентилятор-ассоциированного повреждения легких [143, 144].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Применение концепции пермиссивной гиперкапнии в рутинной клинической практике является жизнеспасающей стратегией и направлено на минимизацию параметров инвазивной искусственной вентиляции легких с целью предотвращения вентилятор-индуцированного повреждения легких, хотя однозначное мнение об ее эффективности и безопасности в настоящее время отсутствует, что особенно справедливо для недоношенных новорожденных [143 - 144].

- Применение ингаляционного оксида азота (iNO) у новорожденных с сепсисом и СШ рекомендуется при наличии стойкой рефрактерной гипоксемии и легочной гипертензии. Рутинное применение не рекомендуется [145, 146].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Применение ингаляционного оксида азота (iNO) у новорожденных с сепсисом и СШ не оправдано, поскольку при сепсисе отсутствует первичное поражение легочной артерии с развитием легочной гипертензии. В тоже время, следует отметить, что сепсис очень часто возникает у недоношенных новорожденных, детей с врожденными пороками сердца и бронхолегочной дисплазией, у которых применение ингаляций оксида азота (iNO) может быть оправдано с целью устранения вторичной легочной гипертензии. Таким образом, применение ингаляций оксида азота (iNO) целесообразно только у детей с доказанной легочной гипертензией, наличием тяжелой дисфункции правого желудочка и высоком риске развития бронхолегочной дисплазии [145, 146].