3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения пациентов с ботулизмом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

- предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;

- предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

- предупреждение формирования остаточных явлений.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

- тяжесть заболевания;

- возраст больного;

- наличие и характер осложнений;

- доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

- Рекомендовано максимально ранее начало терапии [1, 2, 3, 5 - 9, 13, 22, 27, 32 - 38, 47, 58, 66 - 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: начинать лечение нужно на догоспитальном этапе. Это относится в первую очередь к промыванию желудка 5% раствором #натрия гидрокарбоната** (NaHCO) посредством желудочного зонда в объеме 2 - 3 л до получения чистых промывных вод и высокому промыванию кишечника аналогичным раствором с целью удаления и инактивации еще не всосавшейся части токсина. При отсутствии нарушений глотания жидкости больной может сделать это на дому самостоятельно, вызвав рвоту механическим раздражением задней стенки глотки.

- Рекомендовано лечение всех больных с подозрением на ботулизм только в условиях стационара из-за возможного развития ОДН [1, 2, 3, 5 - 9, 13, 22, 27, 33 - 39, 47, 58, 66 - 70 - 64, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендована госпитализация или перевод пациентов с тяжелой формой ботулизма в ОРИТ для проведения респираторной поддержки [1, 2, 5 - 9, 13, 22, 27, 33 - 39, 47, 58, 66 - 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: показаниями для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе ботулизма являются: выраженные затруднения при глотании волы, афагия, начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности; нарастающая и выраженная одышка; цианоз; ЧД более 30 в минуту; SpO₂ менее 90%; шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом белого пятна более 2 сек.).

- Рекомендовано пациентам с ботулизмом при наличии ОДН обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка с целью предупреждения остановки дыхания [1, 2, 5 - 9, 13, 22, 27, 33 - 39, 47, 58, 66 - 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: назотрахеальная интубация трахеи в отличие от оротрахеальной, не мешает акту глотания и легче переносится пациентами в течение длительного времени. При этом полностью исключается возможность аспирации желудочного содержимого и обструкции воздуховодных путей мягкими тканями ротоглотки, облегчается санация трахеобронхиального дерева и появляется возможность перевода больного на ИВЛ в "плановом" порядке, т.е. до развития выраженных явлений ОДН.

- Рекомендовано при нарушении глотания жидкости введение назогастрального зонда всем пациентам с подозрением на ботулизм для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором пищевой соды (NaHCO3) с целью нейтрализации и элиминации ботулотоксина [1, 2, 5 - 9, 13, 22, 27, 33 - 39, 47, 58, 66 - 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ввиду опасности аспирации рвотных масс у больных с нарушением глотания жидкости, первичное промывание желудка 5% раствором пищевой соды (NaHCO3) проводится только посредством желудочного зонда, в объеме 2 - 3-х литров и в последующем повторяется уже в стационаре, не реже 2-х раз в день до полного исчезновения застоя в желудке.

- Рекомендовано очищение кишечника с помощью сифонных клизм с 5% раствором пищевой соды (NaHCO3) всем пациентам с подозрением на ботулизм с целью нейтрализации и уменьшения всасывания ботулотоксина [1, 2, 5 - 9, 13, 22, 27, 33 - 39, 47, 58, 66 - 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ввиду наличия пареза кишечника очистительные клизмы следует проводить ежедневно по общепринятой методике (с использованием в течение первых 3 - 4 дней пребывания больного в стационаре 5% раствором пищевой соды (NaHCO3) до полного восстановления моторики кишечника и самостоятельного стула.

- Рекомендован постельный или полупостельный режим [1, 2, 5 - 9, 13, 22, 27, 33 - 39, 47, 58, 66 - 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендован энтеральное, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного для обеспечения адекватного питания [1, 2, 5 - 9, 13, 22, 27, 33 - 39, 47, 58, 66 - 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано энтеральное питание через назогастральный зонд пациентам с ботулизмом, имеющих клинические признаки дисфагии, с целью профилактики аспирационной пневмонии и обеспечения адекватного питания [[1, 2, 5 - 9, 13, 22, 27, 33 - 39, 47, 58, 66 - 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано сочетание парентерального (при застойном отделяемом из желудка) и энтерального питания для обеспечения адекватного питания [1, 2, 5 - 9, 13, 22, 27, 33 - 39, 47, 58, 66 - 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

У больных тяжелыми формами ботулизма, прежде всего находящихся на ИВЛ, особенностью нутритивной поддержки является комбинация парентерального и энтерального питания на отдельных этапах интенсивной терапии.

В первые 1 - 6 суток на фоне дезинтоксикационной терапии и ввиду выраженного пареза желудочно-кишечного тракта с наличием выраженного застоя показано полное парентеральное питание (аминокислоты для парентерального питания, декстроза+жировые эмульсии для парентерального питания + минералы) в объеме до 2000 мл с учетом возможных противопоказаний.

В связи с наличием у пациентов дыхательной недостаточности количество углеводов может быть снижено (ввиду нарастания продукции CO₂) и 50% общей энергетической ценности должно обеспечиваться липидами. Однако, при условии хорошо корригируемой с помощью ИВЛ дыхательной недостаточности это уже не будет играть существенной роли.

При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта можно комбинировать парентеральное питание с энтеральным по принципу "малообъемной нутритивной поддержки" в таком же диапазоне килокалорий и объемом общей вводимой жидкости от 1500 до 2000 мл в сутки.

На последующих этапах интенсивной терапии ботулизма необходимо переходить на полное энтеральное зондовое питание, используя стандартные питательные смеси в количестве, необходимом для метаболических потребностей - 2200 - 2500 ккал/сут.

Указанные мероприятия проводят вплоть до полного восстановления спонтанного дыхания и самостоятельного глотания.

Организация диетического лечебного питания пациентов с ботулизмом при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", от 21 июня 2013 г. N 395н "Об утверждении норм лечебного питания" и от 23 сентября 2020 г. N 1008н "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием".

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по их медицинскому применению. Для получения полной информации о применении того или иного препарата следует внимательно ознакомиться с вложенной в упаковку аннотацией, составленной производителем.

Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.