1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По механизму заражения выделяют пищевой, раневой и ингаляционный (аэрозольный) ботулизм. Желудочно-кишечный тракт и ткани живого организма не являются оптимальной средой для размножения и токсинообразования Cl. botulinum. Тем не менее при определенных условиях это возможно - в подобных случаях имеет место развитие раневого ботулизма, ботулизма у грудных детей и т.н. кишечная колонизация Cl. botulinum у взрослых. Пищевой ботулизм может быть охарактеризован как отравление токсинами бактериальной (клостридиальной) природы [1, 2, 3, 4, 5, 9, 12, 13].

Исторически название "ботулизм" идет от латинского "botulus" (колбаса - лат.) - продукта, который прежде наиболее часто вызывал ботулизм и откуда впервые был выделен возбудитель. В настоящее время консервы фабричного производства редко являются причиной заболевания, т.к. технология их производства предусматривает автоклавирование, позволяющее уничтожать споры Cl. botulinum высокой температурой. Нарушение же технологии чревато крайне негативными последствиями - известны групповые случаи заболевания ботулизмом, вызванные употреблением в пищу консервированных кальмаров, тыквенного и томатного сока и пр. фабричного производства. Принципиально важно, что токсин при этом накапливается в консервах задолго до истечения гарантийного срока хранения, указанного на упаковке, что не позволяет отбраковывать их (консервы) по этому важному признаку [1, 2, 3, 4, 5, 9, 12, 21, 22, 23, 26].

В большинстве случаев ботулизм развивается вследствие употребления грибов (65 - 68% случаев), овощей, соленой (вяленой) и копченой рыбы (в том числе сельди, в вакуумной упаковке) и мяса кустарного производства. Опасности домашнего консервирования очевидны: термостойкость спор позволяет им переносить даже длительное (до 6 часов) кипячение при 100 °C, в то время как концентрации солей и уксуса, применяемые при консервировании, не препятствуют токсинообразованию, а последующая герметизация банок с самодельными консервами приводят к созданию анаэробных условий. При этом ставшие "ядовитыми" консервы не изменяют ни своего внешнего вида, ни органолептических свойств - в уже смертельной концентрации токсин ботулизма не меняет ни вкуса, ни цвета, ни запаха содержащих его продуктов. Вопреки широко распространенному заблуждению, бомбажа консервных банок также не наблюдается, т.к. жизнедеятельность Cl. botulinum не сопровождается сколько-нибудь выраженным газообразованием. Не требуется и абсолютной герметичности - описаны случаи ботулизма после употребления в пищу соленых грибов, приготовленных в таре большого объема "под гнетом". Ботулизм никогда не ассоциируется с кислой (квашеной) капустой и вареньем [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 26, 27, 28]. Существуют и другие источники токсинов ботулизма (например, чеснок или приправы, сохраняемые в растительном масле без подкисления, перец чили, плохо вымытый, тушеный в алюминиевой фольге картофель и прочее) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 26, 27, 28].

Имеются и географические особенности эпидемиологии ботулизма, связанные с национальными гастрономическими привязанностями. Так, в США описаны крупные ресторанные вспышки ботулизма, где причиной отравления послужили картофельный салат, жареный лук и пр., хранившиеся перед употреблением в пищу при высокой температуре и влажности под толстым слоем жира и подававшиеся на стол без предварительной термической обработки. Из Юго-Восточной Азии сообщается о заболеваниях ботулизмом, связанных с употреблением в пищу маринованных побегов бамбука [1, 2, 3, 4, 5, 9, 28].

Все сказанное выше в сочетании с популярностью домашнего консервирования и объясняет в конечном итоге наблюдающуюся во всем мире достаточно высокую заболеваемость ботулизмом: в РФ за последнее десятилетие в среднем регистрировалось 400 - 500 случаев в год с летальностью 7 - 9%.

В США заболеваемость ботулизмом составляет около 200 случаев ежегодно [1, 3, 11, 29], однако эпидемиологическая характеристика его принципиально иная. В 2018 г. (более "свежей" информации получить не удалось) департаменты здравоохранения сообщили CDC о 242 случаях ботулизма. Случаи распределились следующим образом: 162 (67%) - младенческий ботулизм, 61 (25%) - раневой, 18 (7%) - пищевого происхождения и 1 (< 1%) был расценен как "вероятная кишечная колонизация взрослых" (см. ниже) [29].

Помимо единичных случаев пищевого ботулизма, в США регистрируются множественные случаи (в Европе - единичные) ботулизма у детей до года, преимущественно находящихся на искусственном вскармливании питательными смесями. Предполагается, что при определенных нарушения микробиоты кишечника, случайное попадание в него спор Cl. botulinum может привести к их прорастанию и токсинообразованию. Опасными в плане содержания спор Cl. botulinum считаются питательные смеси, содержащие мед [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 26].

В ряде случаев патогенез ботулизма у взрослых может быть сопоставим с детским ботулизмом - т.н. кишечная колонизация Cl. botulinum может происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств, терапии антибактериальными препаратами системного действия или при химиотерапии онкологических заболеваний.

Выделяют также раневой и ингаляционный варианты ботулизма.

Раневой ботулизм развивается, в основном, при контакте с почвой. При этом, степень загрязнения почвы спорами клостридий зависит от типа почвы: обсемененность илистой и черноземной почвы выше, чем песчаной [30]. Разновидностью раневого ботулизма является ботулизм среди наркоманов. Заражение происходит в результате внутримышечных и подкожных инъекций "черного героина", исходный материал для приготовления которого нередко загрязнен спорами Cl. botulinum. С 1988 г. в США (а конкретно - в Калифорнии) зарегистрировано резкое увеличение случаев раневого ботулизма среди лиц, употребляющих указанный инъекционный наркотик "черный героин" [31].

Ингаляционный (аэрозольный) ботулизм может реализоваться при вдыхании аэрозоля, содержащего ботулотоксин, что может произойти либо в лабораторных условиях, либо при намеренном использовании в качестве оружия массового поражения [30, 32].

Зарегистрированы случаи передозировки препаратов на основе ботулинического токсина типа A**, используемого в медицинских и/или косметических целях - ятрогенный ботулизм.