3.2.4. Парентеральное питание

- Рекомендуется применять парентеральное питание у пациентов пожилого и старческого возраста с благоприятным прогнозом (ожидаемой пользой) в тех случаях, когда проведение перорального или зондового энтерального питания не может быть начато в течение трех дней, либо покрывают менее половины от энергетической потребности на протяжении более одной недели, с целью удовлетворения нутритивных потребностей и поддержания или оптимизации пищевого статуса [87].

УУР С (УДД 5)

- Рекомендуется при необходимости проведения ЗЭП и ПП у пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания начинать их заранее, объем увеличивать постепенно в первые три дня и контролировать уровень неорганического фосфора, общего магния и калия в крови с целью предотвращения синдрома возобновленного питания (рефидинг-синдрома) [88 - 93].

УУР В (УДД 3)

Комментарии: Синдром возобновленного питания, или рефидинг-синдром, связан с потенциальным риском для пациентов с недостаточностью питания, имеющих электролитные нарушения. Возможные последствия включают перегрузку объемом, перераспределение фосфатов, калия и магния, гипофосфатемию, мышечную слабость, анемию и в конечном итоге приводят к органной недостаточности и повышению риска летального исхода. Рефидинг-синдром может развиться при любом типе активного питания: пероральном, энтеральном и парентеральном [10]. У 20% пациентов может наблюдаться внезапная сердечная смерть. Критерии синдрома возобновленного питания варьируют от сниженной концентрации фосфатов или любого электролита в сыворотке до сочетания электролитных нарушений и клинических симптомов (например, периферические отеки, острая гиперволемия, нарушения функции органов). Известные факторы риска синдрома возобновленного питания включают сниженный ИМТ (ИМТ < 18 кг/м²), значимое неумышленное снижение массы тела (> 10 - 15% массы тела за последние 3 - 6 мес), последний прием пищи несколько дней назад, низкую концентрацию магния, калия или фосфатов в плазме крови до кормления, прием лекарственных препаратов (диуретиков, инсулинов и их аналогов, получение химиотерапии), а также злоупотребление наркотиками или алкоголем в анамнезе. Перечисленные факторы риска широко распространены среди госпитализированных пожилых людей. Для той же группы пациентов определено значимое совпадение риска недостаточности питания, установленного по распространенным скрининговым инструментам, и риска синдрома возобновленного питания, что позволяет предположить, что у пожилых людей с недостаточностью питания или риском недостаточности питания

Особое внимание следует уделять нутритивной терапии в первые 72 ч, которую обычно необходимо начинать рано, но наращивать медленно вместе с тщательным мониторингом клинических признаков и уровня глюкозы, неорганического фосфора, общего магния, калия и тиамина в крови. Обосновано проведение дополнительных исследований у пожилых людей, особенно в свете высокой распространенности нарушений функции почек в этой возрастной группе.

Необходимо принимать во внимание риск развития синдрома возобновленного питания.

Клинические проявления рефидинг-синдрома:

Сердечно-сосудистая система: сердечная недостаточность (одышка при физической нагрузке, отеки), аритмия, нарушение проводимости, фибрилляция желудочков, внезапная смерть

Дыхательная система: тахипноэ, слабость дыхательных мышц, зависимость от искусственной вентиляции легких

Нервная система: слабость, атаксия, тремор, парестезии, судороги, энцефалопатия Вернике, делирий, угнетение сознания (вплоть до комы), синдром Гийена-Барре, отек головного мозга

Пищеварительная система: тошнота, рвота, чувство быстрого насыщения, тяжесть после приема пищи и шум плеска в эпигастрии, повышенное газообразование, запоры, острая печеночная недостаточность

Опорно-двигательный аппарат: мышечная слабость, миалгии, системный рабдомиолиз, остеомаляция

Система кроветворения: тромбоцитопения, ДВС-синдром

Профилактические меры развития рефидинг-синдрома включают:

- Мониторинг клинических показателей:

- Исследование пульса.

- Измерение артериального давления на периферических артериях.

- Определение объема мочи.

- Лабораторный мониторинг:

- Исследование уровня ионизированного магния в крови.

- Исследование уровня общего магния в сыворотке крови.

- Исследование уровня калия в крови.

- Исследование уровня неорганического фосфора в крови.

- Исследование уровня мочевины в крови.

- Исследование уровня креатинина в крови.

- Исследование уровня глюкозы в крови.

- Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови.

- Определение активности аланинаминотрансферазы в крови.

- Исследование кислотно-основного состояния и газов крови;

- При высоком риске развития рефидинг-синдрома питание начинают с калорийности 5 - 10 ккал/кг/сут медленно, при его переносимости калорийность увеличивать постепенно под контролем уровня неорганического фосфора, общего магния, калия в крови в течение нескольких дней до 25 - 30 ккал/кг/сут (у пациентов с нормальным или сниженным ИМТ для расчета калорийности необходимо использовать реальную массу тела, а при ожирении - идеальную массу тела) [10];

- Количество белка в начале кормления должно составлять 50% от рассчитанной потребности (за 100% считать 1,2 - 1,5 г/кг массы тела/сут); 20 - 30% от общей калорийности должно приходится на белок, 50 - 60% - углеводы и 15 - 25% - жиры.