2.3 Лабораторные диагностические исследования

- На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ и ее партнера на цитогенетическое исследование (кариотип) с целью исключения сбалансированных хромосомных перестроек [37], [38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Цитогенетическое исследование (кариотип) назначается после оценки факторов риска. Частота сбалансированных хромосомных перестроек (транслокаций, инверсий) в популяции составляет 0,3 - 0,6%, у пар с ПВ достигает 6 - 7%. При наличии у одного или обоих партнеров сбалансированных хромосомных перестроек прогноз для потомства будет зависеть от вида хромосомной перестройки и пола носителя. Риск хромосомной патологии для плода может колебаться от 1 до 100% [39], [40], [41].

- В случае потери беременности при наличии возможности забора тканей рекомендовано кариотипирование абортивного материала (цитогенетическое или молекулярное кариотипирование) с целью выявления ХА у эмбриона/плода [42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Исследование рекомендовано проводить методом молекулярного кариотипирования. Это позволяет повысить эффективность получения результатов кариотипирования при неудовлетворительном качестве абортивного материала, дает возможность хранения биоматериала в замороженном виде для отсроченных генетических исследований [42].

- На прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку с ПВ на определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение волчаночного антикоагулянта в крови (тест с ядом гадюки Рассела или тайпана) с целью диагностики АФС [43], [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Исследование должно быть выполнено дважды с интервалом в 12 недель. Лабораторным критерием диагностики АФС является повторное позитивное значение одного из маркеров АФС.

- На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на исследование уровня тиреотропного гормона и определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови с целью исключения или выявления и лечения заболеваний щитовидной железы как возможной причины ПВ [45], [46], [47], [48].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Манифестная форма гипертиреоза [48] и гипотиреоза [45], [47], [49] ассоциированы с повышенной частотой ПВ. При выявлении нарушения функции щитовидной железы рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу. Алгоритм обследования и лечения пациенток с гипотиреозом - см. клинические рекомендации "Гипотиреоз" [50].

- На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ и признаками гиперпролактинемии (олиго/аменорея, галакторея) на исследование уровня пролактина в крови на 2 - 5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо независимо от дня менструального цикла при аменорее) с целью исключения или выявления и лечения гиперпролактинемии [51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Рутинное исследование уровня пролактина в крови пациенткам с ПВ не показано.

- На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на исследование уровня глюкозы в крови с целью диагностики сахарного диабета как возможной причины ПВ [52], [53], [54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Декомпенсированный сахарный диабет является одной из причин ПВ.

- Не рекомендовано рутинно направлять пациентку с ПВ на исследование уровня андрогенов в крови с целью уточнения причины ПВ [55], [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Обследование на андрогены (исследование уровня общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, индекса свободных андрогенов, 17-гидроксипрогестерона в крови) проводится при наличии признаков гиперандрогении. Гиперандрогения - состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется вирилизацией (появление мужских черт) и андрогензависимой дермопатией (акне, гирсутизм, алопеция) [57]. Наиболее частая причина гиперандрогенемии - синдром поликистозных яичников (СПЯ). Алгоритм обследования и лечения пациенток с СПЯ - см. клинические рекомендации "Синдром поликистозных яичников" [57].

- Не рекомендовано рутинно направлять пациентку с ПВ на исследование уровня прогестерона в крови во 2-й фазе менструального цикла с целью уточнения причины ПВ [58], [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Уровень прогестерона во 2-й фазе менструального цикла отличается вариабельностью, так как секреция данного гормона имеет циклический характер и может изменяться до 7 раз с интервалом в 7 часов [60]. Уровень прогестерона, который может подтверждать факт произошедшей овуляции - см. клинические рекомендации "Синдром поликистозных яичников" [57]. В связи с рекомендуемым назначением гестагенов пациенткам с ПВ нет необходимости в определении прогестерона вне беременности для выявления НЛФ.

- На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на проведение общего (клинического) анализа крови и исследование уровня ферритина в крови с целью диагностики анемии и железодефицитного состояния [61, 62], [63, 64], [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Раннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска ранних потерь беременности и негативных перинатальных исходов. Показана обратная корреляция уровня ферритина в сыворотке крови женщин и числа потерь беременностей на ранних сроках [66]. При выявлении отклонений в показателях общего (клинического) анализа крови рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

- На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища с целью исключения или выявления и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта и бактериального вагиноза как возможной причины ПВ [67], [68], [69].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Алгоритм обследования и лечения пациенток с бактериальным вагинозом - см. клинические рекомендации "Бактериальный вагиноз" [68]. Алгоритм обследования и лечения пациенток с вульвовагинитом - см. клинические рекомендации "Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы" (проект) [70].

- На прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью уточнения причины ПВ [71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Наличие возбудителей ИППП увеличивает риск выкидыша при наступлении беременности. Алгоритм обследования и лечения пациентов с ИППП - см. клинические рекомендации "Гонококковая инфекция" [72], "Урогенитальный трихомониаз" [73], "Хламидийная инфекция" [74], "Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium" [75].

- Не рекомендовано направлять пациентку с ПВ на рутинное проведение иммунологических и иммуногенетических тестов с целью уточнения причины ПВ [76], [77].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Исследования аллоиммунных факторов, таких как исследование популяций лимфоцитов (соотношение Th1-/Th2-лимфоцитов или T4-/T8-лимфоцитов, анализ содержания NK клеток в периферической крови и децидуальной ткани, исследование цитотоксичности NK-клеток), определение пролиферативной активности лимфоцитов, молекулярно-генетическое исследование с определением неклассических кластеров HLA или рецепторов семейств KIR, а также определение HLA-антигенов, определение антиспермальных антител, определение содержания антител к ДНК нативной, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену, определение содержания антилейкоцитарных антител, уровней цитокинов и их полиморфизмов (определение интерлейкина 8 в сыворотке крови, определение интерлейкина 10 в сыворотке крови, молекулярно-генетическое исследование генетических полиморфизмов ассоциированных с функциями интерлейкина 28В в крови, определение полиморфизма в гене интерлейкина-В28) женщинам с ПВ без признаков аутоиммунного заболевания, на настоящий день не имеет доказательной базы. Обследование на аллоиммунные и редкие аутоиммунные факторы ПВ может быть проведено в специализированных центрах, имеющих опыт работы с парами с идиопатическим ПВ.

- Не рекомендовано рутинно направлять пациентку на биопсию тканей матки (эндометрия) с целью уточнения причины ПВ [78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Данное исследование не показало свою эффективность для рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.

- На прегравидарном этапе рекомендовано направлять партнера пациентки на спермограмму с целью уточнения причины ПВ [79], [80], [81].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Обследование пары по поводу ПВ должно быть начато у мужчин и женщин одновременно. Обследование мужчин проводит врач-уролог, руководствуясь клиническими рекомендациями, разработанными Российским обществом урологов [82], [83], [84], [85].

- На прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку с ПВ на обследование на молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови с целью диагностики наследственной тромбофилии [43], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с идиопатическим ПВ, повторными неудачами имплантации после переноса эмбриона в программах вспомогательных репродуктивных технологий и/или ультразвуковыми признаками хронического эндометрита на патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) с применением иммуногистохимических методов для определения экспрессии поверхностного антигена плазматических клеток CD138 при биопсии эндометрия с целью уточнения причины ПВ [97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).