Приложение N 2. Медицинское заключение об установлении заключительного диагноза пострадавшего в результате несчастного случая на производстве (Учетная форма N 316-1/у)

Медицинское заключение

об установлении заключительного диагноза пострадавшего

в результате несчастного случая на производстве

Выдана ____________________________________________________________________

(наименование организации (индивидуального предпринимателя),

работодателя - физического лица, не являющегося индивидуальным

предпринимателем, по запросу которой (которого) выдается

медицинское заключение)

о том, что пострадавшему (пострадавшей) ___________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц и год

рождения, занимаемая должность (профессия) пострадавшего)

оказывалась медицинская помощь ____________________________________________

(наименование медицинской организации,

__________________________________________________________________________:

ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший)

в период с "__" ______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.

по поводу _________________________________________________________________

(указать повреждения здоровья, полученные в результате

___________________________________________________________________________

несчастного случая на производстве, и коды диагнозов

по международной статистической классификации болезней

и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ)

___________________________________________________________________________

Заключительный диагноз (код по МКБ) пострадавшего от несчастного случая на

производстве ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера и локализации)

По степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на

производстве повреждение относится к категории ____________________________

___________________________________________________________________________

(указать степень тяжести повреждения здоровья:

___________________________________________________________________________

тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Дата выдачи медицинского заключения: число __ месяц _____________ год ____.