Приложение N 1. Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (Учетная форма N 315-1/у)

Медицинское заключение

о характере полученных повреждений здоровья в результате

несчастного случая на производстве и степени их тяжести

Выдано ____________________________________________________________________

(наименование организации (индивидуального предпринимателя),

работодателя - физического лица, не являющегося индивидуальным

предпринимателем, по запросу которой (которого) выдается

медицинское заключение)

о том, что пострадавший (пострадавшая) ____________________________________

(фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(при наличии), возраст, занимаемая должность (профессия) пострадавшего)

поступил в ________________________________________________________________

(наименование медицинской организации,

___________________________________________________________________________

ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время

поступления (обращения)

Диагноз и код диагноза по международной статистической классификации

болезней и проблем, связанных со здоровьем ________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера и локализации)

По степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на

производстве повреждение относится к категории ____________________________

___________________________________________________________________________

(указать степень тяжести повреждения здоровья:

___________________________________________________________________________

тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Дата выдачи медицинского заключения: число __ месяц _____________ год ____.