3.1. Консервативное лечение

- Рекомендовано использовать у пациенток с СПЯ модификацию образа жизни, включающую физические упражнения и рациональное сбалансированное питание, для достижения и поддержания нормальной массы тела, общего состояния здоровья и качества жизни на протяжении всей жизни [56 - 58].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Достижимые цели, такие как потеря веса на 5 - 10% в течение 6 месяцев у пациенток с избыточным весом, приводят к значительным клиническим улучшениям. Снижение массы тела на фоне модификации образа жизни у пациенток с СПЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно - углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер. При СПЯ недостаточно доказательств предпочтения какой-либо конкретной диеты. Важно адаптировать диетические изменения в пищевых привычках пациентки с применением гибкого и индивидуального подхода по снижению калорийности питания и избегать излишне ограничительных и несбалансированных диет. Физическая активность у взрослых 18 - 64 лет должна составлять минимум 150 минут в неделю физической активности средней интенсивности или 75 минут в неделю высокой интенсивности или эквивалентная комбинация обоих, включая упражнения на укрепление мышц в течение 2 дней в неделю, не следующих подряд.

- Рекомендовано проводить терапию комбинированными гормональными контрацептивами (КГК (АТХ - гестагены и эстрогены, фиксированные сочетания) у пациенток с СПЯ, с нарушениями менструального цикла и клиническими проявлениями гиперандрогении (гирсутизм и акне) в качестве терапии первой линии [1, 59 - 64, 127, 140].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Женщинам с СПЯ, не заинтересованным в беременности, назначаются КГК с минимально эффективной дозой этинилэстрадиола (20 - 30 мкг) или натуральными эстрогенами, с учетом критериев приемлемости контрацепции ВОЗ [65] и Национальных критерием приемлемости методов контрацепции [140]. КГК можно рассматривать в качестве терапии у подростков в группе риска развития СПЯ или с диагноз "формирующийся СПЯ" с гирсутизмом и нерегулярным менструальным циклом. Прогестагенный компонент КГК подавляет секрецию ЛГ, что приводит к снижению продукции овариальных андрогенов; эстрогенный компонент способствует повышению уровней ГСПГ и снижению свободно циркулирующего тестостерона. Для терапии у взрослых женщин с СПЯ может использоваться любой КГК с любой дозой эстрогенов, однако препараты, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерон (эффективнее при гирсутизме, биохимической гиперандрогении по сравнению с обычными КГК), не должны рассматриваться как препараты первой линии при СПЯ из-за побочных эффектов, включая риск венозных тромбоэмболий [1]. Следует выбирать препарат с гестагеном без остаточной андрогенной активностью. Необходимо также учитывать наличие таких ассоциированных с СПЯ состояний, как избыточный вес и ожирение, гиперлипидемия и артериальная гипертензия. Результаты исследований показывают, что у пациенток с СПЯ в 3 раза чаще встречается гипергомоцистеинемия, являющаяся фактором риска сердечно-сосудистой патологии. В большинстве случаев повышение уровня гомоцистеина - результат дефицита фолатов в организме, поэтому пациенткам с СПЯ могут быть назначены КГК с фолатами [92 - 96, 103 - 107, 140 - 141].

- Рекомендовано использовать сочетание КГК и нестероидных антиандрогенов при лечении гирсутизма в случае, если через 6 месяцев КГК не оказали значительного клинического эффекта [59, 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендовано применение антиандрогенов при гирсутизме в качестве монотерапии только при наличии противопоказаний к применению КГК или при непереносимости КГК [66, 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция.

- Рекомендованы следующие режимы применения антиандрогенов при гирсутизме [1]:

- #Спиронолактон** (от 50 - 100 в сутки) (меньший риск побочных эффектов) для лечения акне [1, 2, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- #Финастерид (2,5 - 5 мг в сутки в течение 6 - 12 месяцев) или #флутамид (250 - 500 мг в сутки (250 мг 1 - 2 раз в сутки) в течение 6 - 12 месяцев) - не зарегистрированы в России для лечения гирсутизма у женщин, хотя они могут быть эффективны [111]. #Финастерид и #флутамид обладают гепатотоксичностью, что следует принимать во внимание при подборе терапии [127]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

- Ципротерон** >= 10 мг в сутки для лечения гирсутизма не рекомендуется в связи с высокими рисками, в т.ч. менингиомы у пациенток 18 лет и старше [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано женщинам с СПЯ назначение терапии прогестагенами (по АТХ - гестагены) в циклическом режиме для регуляции цикла и профилактики гиперплазии и рака эндометрия - при нежелании использовать комбинированные оральные контрацептивы или при наличии противопоказаний к их применению [127].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Согласно международным рекомендациям по СПЯ от 2023 года [127] в качестве сильной рекомендации указано, что медицинские работники должны учитывать тот факт, что женщины в репродуктивном возрасте с СПЯ имеют значительно более высокий риск развития гиперплазии и рака эндометрия. К превентивным стратегиям в отношении рисков гиперплазии и рака эндометрия относятся снижение массы тела, регуляция менструального цикла и регулярный прием гестагенов. В инструкциях к гестагенам в качестве показаний указано: нарушения менструального цикла вследствие нарушения овуляции; нерегулярные менструации; вторичная аменорея.

- Рекомендовано использовать #метформин** в качестве 2-й линии терапии у пациенток с СПЯ и нерегулярными менструациями в случае наличия противопоказаний к использованию КГК или их непереносимости, в том числе при нормальном ИМТ [59, 66, 68, 127].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: #Метформин** назначается в дозе 500 мг в сутки с постепенным еженедельным повышением по 500 мг. Максимальная суточная доза составляет 2,5 г для взрослых и 2 г для подростков [1, 59, 66, 68, 69].

- Рекомендовано применять #метформин** в дополнение к модификации образа жизни у женщин с СПЯ и ИМТ >= 25 кг/м² для контроля массы тела и улучшения метаболических исходов, а также подросткам "группы риска" или с установленным диагнозом СПЯ [66, 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: #Метформин** может оказать терапевтический эффект в группах женщин с высоким метаболическим риском (факторы риска сахарного диабета, наличие нарушенной толерантности к глюкозе или определенные этнические группы высокого риска). При назначении #метформина** необходимо учитывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые, как правило, зависят от дозы. Поэтому необходимо начинать с низкой дозы, с шагом 500 мг 1 - 2 раза в неделю [1]. Препараты с пролонгированным высвобождением могут минимизировать побочные эффекты. Следует помнить, что длительное применение #метформина** может приводить к снижению витамина B12, поэтому назначение данной терапии должно обсуждаться с пациенткой. Следует информировать женщину о возможной эффективности, рисках и побочных эффектах этого лечения.

- Рекомендовано использовать #метформин** (МФ) у взрослых женщин с СПЯ и ИМТ >= 25 кг/м² в рамках комплексного подхода коррекции метаболического синдрома (улучшение чувствительности тканей к инсулину, профилактики развития нарушений углеводного обмена, коррекции дислипидемии) [127].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Монотерапия МФ может рассматриваться у подростков с риском формирования СПЯ или с СПЯ для регуляции менструального цикла.

При назначении МФ необходимо учитывать следующее:

- Назначение МФ эффективно при активной модификации образа жизни;

- Могут быть легкие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые зависят от дозы и приходят самостоятельно;

- Старт терапии с низкой дозы с шагом 500 мг 1 - 2 раза в неделю и применяя препараты пролонгированного действия (что способствует снижению риска нежелательных побочных эффектов);

- Прием может сопровождаться формированием низкого уровня витамина B12, особенно у людей с факторами риска низкого уровня витамина B12 (например, СД, кг/м)

- Рекомендовано сочетание КГК и #метформина** (по ранее указанной схеме) у женщин с СПЯ и ИМТ > 30 кг/м² в группе высокого риска развития нарушений углеводного обмена, группе высокого этнического риска для коррекции метаболических нарушений, когда применение КГК и изменение образа жизни не приводят к достижению желаемых целей [127].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано использовать фармакотерапию ожирения у пациенток с СПЯ и ИМТ >= 30 кг/м² или ИМТ >= 27 кг/м² при наличии хотя бы одного из следующих осложнений: артериальная гипертензия, дислипидемия, СД 2 типа, синдрома обструктивного апное сна согласно клиническим рекомендациям "Ожирение" [1, 66, 70, 71, 127, 151 - 152].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Фармакологическая поддержка может быть назначена, включая лираглутид, семаглутид**, орлистат, в дополнении к модификации образа жизни у женщин с СПЯ и избыточным весом/ожирением. Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения следует проводить спустя 3 месяца от начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем 5% от исходной в течение 3 месяцев. Лечение ожирения у женщин с СПЯ должно проводиться при сопровождении специалиста - медицинского психолога/врача-психотерапевта с учетом данных по нарушению/расстройству пищевого поведения. Обязательно обсуждение с пациенткой, принимающей фармакотерапию ожирения, консультирование по контрацепции. Подробнее - см. соответствующие клинические рекомендации.

Использование фармакотерапии (в комбинации с изменением образа жизни) у детей и подростков с ожирением назначается с 12 летнего возраста при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года. См. клинические рекомендации "Ожирение у детей".

- Рекомендуется применение бариатрической хирургии при СПЯ и ИМТ >= 35 кг/м² или >= 30 кг/м² при наличии осложнений, связанных с ожирением [66, 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Хирургические методы лечения морбидного ожирения (бариатрическая хирургия) у подростков получают все большее распространение в мире в последние десятилетия. Основными преимуществами бариатрической хирургии являются быстрое снижение веса, улучшение метаболических показателей и качества жизни пациентов с морбидным ожирением. Согласно клиническим рекомендациям Международного Эндокринологического общества, бариатрическая хирургия является методом выбора для лечения морбидного осложненного ожирения у подростков [149].

- Рекомендовано использовать кломифен** у пациенток с СПЯ в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия [73].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Цель лечения пациенток с СПЯ - восстановление овуляторных менструальных циклов. Модификация образа жизни, в частности, лечение ожирения, должны предшествовать индукции овуляции при СПЯ. Перед индукцией овуляции у женщин с СПЯ должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубно-перитонеальный, мужской факторы).

Кломифен** назначается в течение 5 дней, начиная со 2 - 5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла. Стартовая доза составляет, как правило, 50 мг в день, максимальная суточная доза - 150 мг. Частота овуляции достигает 70 - 80%, беременности - 22% на цикл. Лечение кломифеном** проводится в течение не более 6 менструальных циклов. Кумулятивная частота рождения живых детей в расчете на 6 циклов индукции овуляции составляет 50 - 60% [91]. Повышенный индекс свободного тестостерона и ИМТ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения кломифена** [92].

- Рекомендован в качестве альтернативной схемы лечения ановуляторного бесплодия у пациенток с СПЯ #летрозол [126].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Согласно международным клиническим рекомендациям препаратом первой линии для лечения ановуляторного бесплодия является нестероидный ингибитор ароматазы - #летрозол [1], однако, в России данное назначение офф-лейбл. Стимуляция овуляции #летрозолом проводится в дозе 2,5 мг в сутки (перорально) с 3 по 7 или с 5 по 9 дни менструального цикла, в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение дозы #летрозола до 5мг в сутки. Максимальная дозировка #летрозола в протоколе стимуляции овуляции составляет 7,5 мг в сутки [124, 126]. Согласно данным проведенных РКИ и метаанализов #летрозол в 1,5 раза эффективнее кломифена** в достижении овуляции, наступлении беременности и живорождения без увеличения рисков многоплодной беременности или невынашивания [125].

- Рекомендовано использовать #метформин** (по ранее указанной схеме) у пациенток с СПЯ и ановуляторным бесплодием, а также отсутствием других факторов бесплодия в качестве альтернативной схемы стимуляции овуляции и улучшения овуляторной функции как в виде монотерапии, так и в сочетании с кломифеном** (КЦ) по стандартной схеме применения непрямых индукторов овуляции [73 - 75].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Для преодоления резистентности к КЦ его можно комбинировать с #метформином** для повышения шансов на беременность (повышение частоты овуляции и зачатия в 1,6 раза, частоты живорождений - в 1,2 раза. Если #метформин** используется для индукции овуляции у женщин с СПЯ, ожирением (ИМТ >= 30 кг/м²), ановуляторным бесплодием и отсутствием других факторов бесплодия, можно добавить КЦ (по стандартной схеме) для улучшения овуляторной функции и вероятности беременности.

- Рекомендовано у пациенток с СПЯ и ановуляторным бесплодии проводить стимуляцию овуляции гонадотропинами или лапароскопию с дриллингом яичников в качестве 2-й линии терапии при неэффективности КЦ или отсутствии условий для его применения [76, 77, 112].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Гонадотропины могут использоваться в сочетании с #метформином** (режим дозирования - см. выше) у женщин с СПЯ, ановуляторным бесплодием, резистентностью к КЦ и отсутствием других факторов бесплодия для улучшения овуляторной функции, увеличения вероятности наступления беременности и рождаемости. Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов. При проведении стимуляции гонадотропинами необходимо мониторировать овариальный ответ.

- Рекомендовано взрослым пациенткам с СПЯ назначение инозитола в качестве альтернативы #метформину** при нерегулярном менструальном цикле, метаболическом синдроме, ожирении [127, 131 - 136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Следует информировать пациенток об ограниченном клиническом эффекте. Конкретный состав добавки, доза и длительность терапии в настоящее время не определены [127, 131 - 136].