Показания для экстренного прекращения терапевтической гипотермии

Процедуру терапевтической гипотермии следует прекратить в следующих ситуациях:

- доступные методы респираторной поддержки не позволяют купировать гипоксемию (SpO2 менее 90%);

- имеются признаки жизнеугрожающей коагулопатии, которые не удается купировать стандартной терапией;

- выявление при обследовании внутричерепного кровоизлияния, требующее нейрохирургического вмешательства;

- тяжелые нарушения сердечного ритма, некупирующиеся фармакологическими средствами;

- сохраняются выраженные гемодинамические нарушения, которые не удается купировать с помощью восполнения объема циркулирующей крови и применением кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ C01C) [77, 78].

- Новорожденному с наличием в родильном зале признаков группы A и B с нейропротективной целью рекомендуется проведение пассивной терапевтической гипотермии общей [79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Стартовые мероприятия в родильном зале при наличии признаков группы A и B:

- выключить источник лучистого тепла;

- выключить обогрев в инкубаторе (транспортном для новорожденных/инкубаторе неонатальном транспортном/инкубаторе транспортном интенсивной терапии новорожденных/комплексе мобильном реанимационном);

- провести контроль исследования кислотно-основного состояния и газов крови при возможности проведения данного обследования в учреждении;

- в пределах 20 минут после рождения начать измерение базальной температуры с фиксацией температуры каждые 15 минут. Глубина введения датчика в прямую кишку 5 см;

- предотвратить гипертермию.

Дальнейшие действия на этапе палаты/отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных:

- не включать обогрев;

- при наличии технической возможности провести нейросонографию (НСГ), начать запись аЭЭГ;

- измерять базальную температуру и проводить термометрию общую каждые 15 минут;

- поддерживать целевую базальную температуру 33,5 ° +/- 0,5 °C;

- избегать снижения базальной температуры менее 33,0 °C;

- не согревать ребенка до полной оценки критериев необходимости проведения или противопоказаний к проведению терапевтической гипотермии;

- при отсутствии показаний для проведения терапевтической гипотермии или выявления противопоказаний пассивная терапевтическая гипотермия общая прекращается. Согревание ребенка проводится с повышением базальной температуры на 0,2 ° - 0,5 °C в час, в дальнейшем выполняется стандартная терапия в зависимости от клинической ситуации;

- при наличии показаний для проведения терапевтической гипотермии охлаждение осуществляется в течение 72 часов.

- Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, требующей проведения процедуры терапевтической гипотермии общей при отсутствии аппарата терапевтической гипотермии, рекомендуется транспортировка в МО, имеющую в наличии соответствующее оборудование [80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Транспортировка ребенка в медицинскую организацию более высокого функционального уровня для проведения аппаратной гипотермии.

Проведение терапевтической гипотермии не является противопоказанием для транспортировки новорожденного ребенка. Противопоказания для транспортировки определяются по общепринятым критериям или критериям, установленным локальными протоколами.

Оптимальным является использование аппаратной терапевтической гипотермии общей во время транспортировки (при наличии соответствующего оборудования у выездной бригады).

При отсутствии такой возможности в процессе транспортировки должна продолжаться пассивная терапевтическая гипотермия общая по следующему алгоритму:

- перед транспортировкой установка и фиксация базального датчика;

- температура в машине 18 ° - 24 °(C);

- температура инкубатора (транспортного для новорожденных/инкубатора неонатального транспортного/инкубатора транспортного интенсивной терапии новорожденных/комплекса мобильного реанимационного) 25 °(C);

- целевая базальная температура 33,5 ° +/- 0,5 °(C);

- измерение базальной температуры перед транспортировкой и далее каждые 15 минут;

- при снижении базальной температуры до 33,0 °(C) повысить температуру инкубатора (транспортного для новорожденных/инкубатора неонатального транспортного/инкубатора транспортного интенсивной терапии новорожденных/комплекса мобильного реанимационного) на 0,5 °C;

- при повышении базальной температуры выше 34 °(C), снизить температуру инкубатора (транспортного для новорожденных/инкубатора неонатального транспортного/инкубатора транспортного интенсивной терапии новорожденных/комплекса мобильного реанимационного) на 0,5 °(C);

- при сохраняющейся температуре выше 34 °(C) и невозможности снижения температуры инкубатора (транспортного для новорожденных/инкубатора неонатального транспортного/инкубатора транспортного интенсивной терапии новорожденных/комплекса мобильного реанимационного) возможно проведение терапевтической гипотермии с использованием пакетов гипотермических, емкостей с холодной водой;

- при возможности проведения аппаратной терапевтической гипотермии во время транспортировки диапазон базальной температуры следует поддерживать строго между 33 ° - 34 °(C), оптимальная базальная температура составляет 33,5 °C

- Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, требующей проведения процедуры терапевтической гипотермии общей, при планируемой транспортировке ребенка до приезда транспортной реанимационной бригады рекомендуется проводить пассивную терапевтическую гипотермию общую [80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: до приезда транспортной реанимационной бригады медицинской организации 3 группы, пассивная терапевтическая гипотермия общая должна продолжаться по следующему алгоритму:

- ребенок должен находиться в отключенных реанимационной системе для новорожденных/системе открытой реанимационной для интенсивной терапии новорожденных/открытой реанимационной системе/комплексе реанимационном открытом/столе реанимационном для новорожденного/столе неонатальном/месте реанимационном или в отключенном инкубаторе для новорожденных/инкубаторе интенсивной терапии для новорожденных/инкубаторе для младенцев с открытыми окнами;

- температура окружающей среды должна составлять 18 ° - 24 °C;

- измерение базальной температуры и термометрия общая проводится каждые 15 минут;

- четкая фиксация начальной температуры и времени достижения целевой температуры;

- целевая базальная температура составляет 33,5 ° +/- 0,5 °(C);

- время достижения целевой базальной температуры - 60 минут после начала пассивной гипотермии;

- при снижении или повышении температуры провести проверку положения базального датчика;

- при сохраняющейся температуре выше 34,0 °(C), в течение часа пассивного охлаждения, возможно проведение терапевтической гипотермии с использованием пакетов гипотермических, емкостей с холодной водой;

- не использовать пакеты со льдом в связи с высоким риском развития тяжелой гипотермии, повреждения кожных покровов;

- при снижении температуры до 33,0 °(C) с целью предотвращения переохлаждения может возникнуть необходимость в дополнительном обогреве, чтобы удержать целевую температуру тела ребенка;

- при невозможности измерения базальной температуры обеспечить проведение термометрии общей и поддержание температуры в диапазоне 34 ° - 35 °C;

- при невозможности достижения целевой температуры - консультация с МО 3 группы и/или со специалистами реанимационно-консультативного центра новорожденных (РКЦН).

- Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, требующей проведения процедуры терапевтической гипотермии общей, при отсутствии аппарата терапевтической гипотермии или невозможности транспортировки ребенка рекомендуется проведение пассивной терапевтической гипотермии общей или терапевтической гипотермии общей с использованием пакетов гипотермических в течение 72 часов [80 - 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: противопоказания и показания для экстренного прерывания пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием пакетов гипотермических такие же, как и при аппаратной терапевтической гипотермии.

Методика проведения пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием пакетов гипотермических:

- ребенок должен находиться в отключенных реанимационной системе для новорожденных/системе открытой реанимационной для интенсивной терапии новорожденных/открытой реанимационной системе/комплексе реанимационном открытом/столе реанимационном для новорожденного/столе неонатальном/месте реанимационном или в отключенном инкубаторе для новорожденных/инкубаторе интенсивной терапии для новорожденных/инкубаторе для младенцев. Кожные покровы ребенка остаются открытыми, подгузник подкладывается, но не застегивается;

- температура окружающей среды 18 ° - 24 °(C). Оптимальным является создание условия для пребывания пациента в одноместной палате;

- четкая фиксация начальной температуры и времени достижения целевой температуры;

- целевая базальная температура 33,5 ° +/- 0,5 °(C).

- при снижении или повышении температуры необходима проверка положения базального датчика;

- при снижении температуры до 33,0 °(C) с целью предотвращения переохлаждения может возникнуть необходимость в дополнительном обогреве, чтобы удержать целевую температуру тела ребенка;

- для мониторинга базальной температуры оптимальным является использование модуль системы мониторинга состояния пациента, многофункциональный. Глубина введения - 5 см.

Кроме терапевтической аппаратной и терапевтической пассивной гипотермии общей существует методика охлаждения с применением пакетов гипотермических и емкостей с холодной водой, расположенных по флангам ребенка, не касаясь кожи ребенка - терапевтическая гипотермия с использованием пакетов гипотермических.

При отсутствии аппарата для гипотермии/системы терморегулирующей медицинской/устройства терморегулирующего/аппарат гипо/гипертермического для охлаждения и согревания новорожденных для обеспечения целевого уровня температуры возможно использование пакетов гипотермических. Пакеты гипотермические помещаются в термостат с температурой 34 °(C) и последовательно меняются у пациента, обкладывая его. Согретые пакеты гипотермические повторно отправляются в термостат [83].

При отсутствии аппарата для гипотермии/системы терморегулирующей медицинской/устройства терморегулирующего/аппарат гипо/гипертермического для охлаждения и согревания новорожденных для обеспечения целевого уровня температуры также возможно использование емкостей с холодной водой [84], обернутых в пеленку, которые располагаются в близости от пациента на расстоянии 5 - 15 см.

Расположение пакетов гипотермических, их размещение вокруг тела ребенка, длительность использования могут варьироваться в зависимости от клинической ситуации.

Все методы терапевтической гипотермии (аппаратная, пассивная, с использованием пакетов гипотермических) одинаково эффективны для достижения целевого уровня температуры [85].

Методики пассивной гипотермии и гипотермии тела ребенка с использованием пакетов гипотермических, по сравнению с аппаратной гипотермией, сопряжены с высоким риском непреднамеренных отклонений от целевой температуры. С целью предупреждения этого обязательным условием проведения пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием пакетов гипотермических является непрерывное измерение базальной температуры. Целевая базальная температура составляет 33,5 °C.

В случае, если при оказании помощи в медицинской организации или при транспортировке новорожденного транспортной бригадой отсутствуют условия для непрерывного измерения базальной температуры, целесообразно обеспечить термометрию общую с поддержанием температуры в диапазоне 34 - 35 °C.

- Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, требующей проведения процедуры терапевтической гипотермии общей, рекомендуется назначение других антианемических препаратов (код АТХ B03XA) [86 - 89].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в группу "другие антианемические препараты" (код АТХ B03XA) входят следующие препараты, применяемые у новорожденных: #эпоэтин альфа** (код АТХ B03XA01) и #эпоэтин бета** (код АТХ B03XA01). Схема терапии: доза 1000 МЕ/кг в/в 1, 2, 3, 5 и 7 сутки жизни [88]. Терапия назначается по решению консилиума.