Приложение N 4. Поименный список специалистов из числа авиационного персонала гражданской авиации, подлежащих обязательным периодическим медицинским осмотрам (рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Порядку

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 31.03.2025 N 111)

(см. текст в предыдущей редакции)

(рекомендуемый образец)

Утверждаю:

_____________________________

Руководитель организации гражданской авиации

"__" ______________ 20__ г.

непосредственный

Поименный список

специалистов из числа авиационного персонала гражданской

авиации, подлежащих обязательным периодическим медицинским

осмотрам в ____ году

в ________________________________________________________

наименование организации гражданской авиации

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Год рождения	Структурное подразделение	Профессия (должность)	Стаж работы в этой должности	Наименование вредных производственных факторов на рабочем месте по результатам специальной оценки условий труда и (или) видов работ <1>
1
2

--------------------------------

<1> Статья 220 Трудового кодекса Российской Федерации.