Приложение 3. Рекомендуемая форма

Фирменный бланк организации Директору

Федерального государственного

бюджетного учреждения

"Федеральный центр анализа

и оценки техногенного воздействия"

Настоящим заявлением, _________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование

юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(ИНН)

в лице ____________________________________________________________________

(должность, ФИО уполномоченного лица)

просит согласовать подключение объекта, оказывающего негативное воздействие

на окружающую среду, ______________________________________________________

(код и наименование (при наличии) объекта оказывающего

негативное воздействие на окружающую среду согласно

свидетельству о постановке на государственный учет

объекта, оказывающего негативное воздействие на

окружающую среду, выдаваемому юридическим лицам,

индивидуальным предпринимателям, осуществляющим

хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном

объекте, в соответствии со ст. 69.2 Федерального

закона от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране

окружающей среды")

(кол-во)

к тестовой передаче данных показателей выбросов -------- загрязняющих

веществ в государственный реестр объектов, оказывающих негативное

воздействие на окружающую среду.

Ответственное лицо от природопользователя: ________________________________

(ФИО, должность,

контактные данные)

Руководитель _______________________

(подпись)