Приложение N 3. Акт (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку проведения служебных

проверок в учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы

Российской Федерации

Рекомендуемый образец

АКТ

"__" ___________ 20__ г.

г.

В связи со служебной проверкой, проводимой на основании приказа учреждения, органа УИС от _____________ N ______, документа с резолюцией (поручением) о проведении служебной проверки, мною,

(замещаемая должность, специальное звание (классный чин), фамилия, имя, отчество (при наличии)

составлен настоящий акт о том, что сегодня в __ час. __ мин.

в

(место составления акта, номер служебного кабинета)

в присутствии (не менее двух человек)

(замещаемая должность,

специальное звание (классный чин), инициалы, фамилия)

(замещаемая должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника, лицо из числа очевидцев, а также другое лицо, которому известны какие-либо сведения об обстоятельствах, подлежащих установлению в ходе служебной проверки)

по истечении двух рабочих дней отказался

(от предоставления письменных объяснений, от ознакомления под подпись с заключением по результатам служебной проверки, приказом учреждения, органа УИС о наложении дисциплинарного взыскания)

Факт отказа подтверждаем:

(специальное звание (классный чин)

(подпись, дата)

(инициалы, фамилия)

(специальное звание (классный чин)

(подпись, дата)

(инициалы, фамилия)

Акт составил:

(специальное звание (классный чин)

(подпись, дата)

(инициалы, фамилия)