Приложение N 3. Отказ от медицинского вмешательства при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (Форма)

Отказ

от медицинского вмешательства при оказании медицинской

помощи в рамках клинической апробации методов профилактики,

диагностики, лечения и реабилитации

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

либо законного представителя пациента)

"__" ____________________ ____ года рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения пациента

либо законного

представителя пациента)

__________________________________________________________________________,

(адрес регистрации пациента либо законного представителя пациента)

проживающий по адресу: ___________________________________________________,

(указывается в случае проживания

не по адресу регистрации)

отказываюсь от следующего медицинского вмешательства (следующих видов

медицинского вмешательства) (нужное подчеркнуть) при оказании медицинской

помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики,

лечения и реабилитации (далее соответственно - отказ, клиническая

апробация) в отношении ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, в отношении которого

отказ подписывает законный представитель пациента)

"__" ________________ ____ года рождения (заполняется при подписании отказа

(дата рождения пациента,

в отношении которого отказ

подписывает законный

представитель пациента)

законным представителем пациента), законным представителем которого я

являюсь: __________________________________________________________________

(наименование медицинского вмешательства

(видов медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации или иной организации,

осуществляющей наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую

деятельность, подведомственной федеральным органам исполнительной власти)

согласно протоколу клинической апробации __________________________________

(идентификационный номер

и дата протокола)

Медицинским работником ________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа, в

том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

_____________ _____________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

либо законного представителя пациента, номер телефона)

_____________ _____________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

"__" _________________ ____ г.

(дата оформления)