Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (Форма)

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство при оказании медицинской помощи

в рамках клинической апробации методов профилактики,

диагностики, лечения и реабилитации

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

либо законного представителя пациента)

"__" ____________________ ____ года рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения пациента

либо законного

представителя пациента)

__________________________________________________________________________,

(адрес регистрации пациента либо законного представителя пациента)

проживающий по адресу: ___________________________________________________,

(указывается в случае проживания

не по адресу регистрации)

даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

(виды медицинского вмешательства) (нужное подчеркнуть) при оказании

медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики,

диагностики, лечения и реабилитации (далее соответственно - Согласие,

клиническая апробация) в отношении ________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, в отношении

которого Согласие дает законный представитель пациента)

"__" ____________________ ____ года рождения (заполняется при даче Согласия

(дата рождения пациента,

в отношении которого Согласие

дает законный представитель

пациента)

законным представителем пациента), законным представителем которого я

являюсь, в ________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации

или иной организации, осуществляющей наряду с основной

(уставной) деятельностью медицинскую деятельность,

подведомственной федеральным органам исполнительной власти)

согласно протоколу клинической апробации __________________________________

(идентификационный номер

и дата протокола)

Медицинским работником ________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы профилактики,

диагностики, лечения и реабилитации, применяемые при оказании медицинской

помощи в рамках клинической апробации, в том числе ранее не применявшиеся

__________________________________________________________________________,

(названия ранее не применявшихся методов, на которые дается Согласие)

связанный с ними риск, возможные варианты медицинского вмешательства, его

последствия, в том числе прогнозируемые осложнения, указанные в конкретном

протоколе клинической апробации, а также предполагаемые результаты оказания

медицинской помощи в рамках клинической апробации. Мне разъяснено, что я

имею право отказаться от одного или нескольких (всех) видов медицинских

вмешательств при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации

на любом этапе ее оказания (в том числе в случае, если было оформлено

Согласие) или потребовать его (их) прекращения.

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)

в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21

ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации" может быть передана информация о состоянии

моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого

я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, номер телефона)

_____________ _____________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

либо законного представителя пациента, номер телефона)

_____________ _____________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

"__" _________________ ____ г.

(дата оформления)