2.3. Лабораторные диагностические исследования

Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения.

- Рекомендуется определение активности кислой альфа-глюкозидазы в пятнах высушенной крови методом тандемной масс-спектрометрии (комплекс исследований для диагностики болезни Помпе) всем пациентам с клиническими признаками болезни Помпе с целью подтверждения диагноза [15, 24, 47, 48, 51].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: активность КАГ можно определять в различных биоматериалах (культивируемых фибробластах, мышечном биоптате, периферических лимфоцитах и др.), но в настоящее время оптимальным является определение активности КАГ в пятнах высушенной крови с помощью тандемной масс-спектрометрии. Этот тест сочетает в себе высокую чувствительность с простотой выполнения и возможностью применять для скрининга большого числа пациентов. Определение активности КАГ в сухих пятнах крови является оптимальным скрининговым тестом, "золотым стандартом", позволяющим малоинвазивно, быстро и точно определить дефицит активности фермента. У пациентов с болезнью Помпе выявляют значительное снижение активности фермента (менее 10% от нормы). Однако, необходимо с осторожностью относится к интерпретации результатов биохимического тестирования, поскольку описаны аллели псевдонедостаточности, которые могут влиять на активность фермента in vitro. По рекомендациям международной группы экспертов, для подтверждения диагноза болезнь Помпе после выявления снижения активности фермента в образце крови, необходимо провести повторное определение активности фермента в другом образце биоматериала (предпочтительно мышечная ткань, культура кожных фибробластов) или подтвердить биохимический диагноз методами ДНК-диагностики.

- Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование гена GAA всем пациентам со сниженной активностью кислой альфа-глюкозидазы с целью подтверждения диагноза болезнь Помпе на молекулярно-генетическом уровне [15, 24, 47, 48, 51].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ген GAA можно исследовать методом прямого автоматического секвенирования по Сенгеру, методами высокопроизводительного секвенирования (Определение структурных вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном неклассифицированные в других рубриках методом высокопроизводительного секвенирования), методом секвенирования по Сенгеру; определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом высокопроизводительного/таргетного высокопроизводительного секвенирования; определение структурных вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом множественной лигазно-зависимой амплификации зондов, молекулярное кариотипирование на ДНК-микроматрицах). Большинство пациентов являются компаунд-гетерозиготами, т.е. несут два разных патогенных варианта гена GAA на обеих гомологичных хромосомах. Поскольку в гене GAA описано большое число уникальных вариантов, полиморфизмов и замен неясной значимости, могут возникнуть трудности при выявлении ранее не описанных изменений нуклеотидной последовательности [2]. Патогенные варианты гена GAA, приводящие к развитию болезни Помпе, могут быть выявлены при исследованиях методами секвенирования нового поколения (полного секвенирования экзома/генома, таргетного секвенирования), секвенирования по Сэнгеру, выявление делеций экзонов или целого гена методами MLPA, хромосомного микроматричного анализа. Методы молекулярно-генетического анализа необходимы для подтверждения болезни Помпе, если недоступен биологический материал пробанда, а также для пренатальной и преимплантационной диагностики.

- Рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинкиназы в крови пациентам с признаками болезни Помпе и подтвержденным диагнозом с целью выявления патологических изменений [15, 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследования проводятся в рамках анализа крови биохимического общетерапевтического, при установлении диагноза и далее не реже 1 раза в 6 месяцев. Выявляемые изменения могут являться симптомом поражения мышечной ткани. При болезни Помпе с дебютом в детском возрасте в 95% случаев отмечается умеренное повышение уровня сывороточной КК (в 2 - 10 раз), а значительное повышение до 2000 Ед/Л и выше характерно для младенческой формы болезни Помпе. По данным литературы активность сывороточной КК обратно пропорциональна возрасту ( = -0,71, p < 0,001), длительности болезни ( = -0,45, p < 0,001) и наличию атрофии мышц ( = -0,53, p < 0,001). АЛТ и АСТ - ферменты, которые активны во всех клетках организма, но больше всего их в сердце, печени, почках и мышцах. Характерное для болезни Помпе нарушение работы печеночной и мышечной ткани приводит к повышению активности "печеночных ферментов" в сыворотке крови. АСТ - более информативный маркер, нежели АЛТ. У пациентов с инфантильной формой болезни активность АСТ в 3 - 10 раз превышает норму, АЛТ варьирует от нормы до превышения в 2 - 7 раз. При болезни Помпе с поздним началом активность АЛТ повышена в 94% и АСТ - в 95% случаев.

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками болезни Помпе проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование уровня лейкоцитов, эритроцитов, общего гемоглобина, тромбоцитов в крови, оценка гематокрита, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование скорости оседания эритроцитов) в крови для оценки основных параметров кроветворения и выявления возможных инфекционных процессов (при установлении диагноза и далее не реже 1 раза в 6 месяцев) [6, 15, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в связи с высоким риском развития интеркурентных инфекций, аспирационной пневмонии у пациентов с БП необходимо проведение данного исследования не реже 6 раз в год.

- Рекомендуется всем пациентам с болезнью Помпе исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови с целью выявления дисфункции миокарда, сердечной недостаточности (пациентам до года - не позднее 3 месяцев от момента постановки диагноза, старше года - не позднее 6 месяцев от момента постановки диагноза) [25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: уровень натрийуретического пептида обычно значительно повышен у пациентов с младенческой формой болезни Помпе. Данный показатель является важнейшим биомаркеров поражений сердца, признаком сердечной недостаточности и дисфункции правого желудочка.