Представление (Форма)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ДЕЛАМ МОЛОДЕЖИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

________________________________

(субъект Российской Федерации)

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя _____________________ Отчество (при наличии) __________________________

2. Принадлежность к добровольческой (волонтерской) организации (при

наличии)

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации)

3. Место работы, занимаемая должность _____________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (органа)

4. Пол ___________________ 5. Дата рождения _______________________________

(число, месяц, год)

6. Место рождения _________________________________________________________

7. Образование ____________________________________________________________

(уровень полученного образования, полное наименование

образовательной организации, год окончания)

___________________________________________________________________________

8. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ____________________________

9. Какими наградами награжден (награждена), даты награждения (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Стаж волонтерской деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая военную службу) (при наличии)

12. Характеристика с указанием заслуг представляемого к награждению

нагрудным знаком "Доброволец России" (сведения о поощрениях и награждениях

за деятельность в сфере добровольчества (волонтерства), о победах во

всероссийских, региональных и муниципальных конкурсах и (или) иные

сведения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(наименование коллегиального органа организации (органа),

___________________________________________________________________________

дата обсуждения, N протокола)

Секретарь

коллегиального органа организации

Руководитель организации (органа) (органа), представляющей работника

к награждению (указывается наименование

коллегиального органа)

_________________________________ _______________________________________

(подпись) (подпись)

_________________________________ _______________________________________

(инициалы, фамилия) (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

Согласование

органа государственной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере молодежной политики

_________________________________

(подпись)

_________________________________

(инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

"__" __________ 20__ г.