Приложение N 2. Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 11 апреля 2025 г. N 182н

Наименование и адрес медицинской организации			Медицинская документация
ОГРН			Форма
			Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "__" ________ 20__ г. N _____

Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека N ___

от "__" ________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:

Пол:

м-1

ж-2

Дата рождения:

"__" _______________ ____ г.

Документ, удостоверяющий личность

серия

Гражданство

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение (корпус)

квартира

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение (корпус)

квартира

Номер полиса обязательного медицинского страхования:

Диагноз:

Заключение:

Лечащий врач
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Врач-хирург (врач - детский хирург, врач - сердечно-сосудистый хирург, врач - торакальный хирург)
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Врач - анестезиолог-реаниматолог
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Врачи других специальностей (при необходимости)

(указать специальность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(указать специальность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Печать медицинской организации

(при наличии)