E. Окончательный диагноз

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом НПО) _______________________

Корь Рисунок 69 Краснуха Рисунок 70 Аллергическая реакция Рисунок 71 Вакцинальная реакция Рисунок 72

Другое Рисунок 73 Указать диагноз _____________________________________________

Особенности _____________________

Подтвержден: Лабораторно Рисунок 74 Эпидемиологически Рисунок 75 Клинический диагноз Рисунок 76

Импортирован: да Рисунок 77 нет Рисунок 78 неизвестно Рисунок 79 откуда __________________________

Дата окончательного диагноза ______ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения)

Дата расследования _____________ Подпись врача МО _____________________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________________________________

--------------------------------

<*> В случае заболевания ребенка в возрасте до 1 года указывать прививочный статус матери