A. Идентификация. Эпидномер случая кори

A. Идентификация Эпидномер случая кори _______________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Пол: Мужской Рисунок 5 Женский Рисунок 6

Дата рождения, возраст

(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)

Адрес:

(регистрация по месту выявления)

местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ____________________________

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения __________________________________________

МО, подавшее экстренное извещение _________________________________________

Дата заболевания ______________ Дата обращения _____________________________

Место работы, профессия ___________________________________________________

Место учебы ____________________ ДОУ N __________ Неорганизованный Рисунок 7 Неизвестно Рисунок 8

Дата последнего посещения ____________________________________________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> ____________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> __________

Болел ранее корью: да Рисунок 9 нет Рисунок 10 неизвестно Рисунок 11, дата заболевания _____________

Госпитализирован: да Рисунок 12 нет Рисунок 13 Дата госпитализации ______________

Место госпитализации _______________________________________________