E. Окончательный диагноз

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом МО) _______________________

Эпидемический паротит Рисунок 205 Вакцинальная реакция Рисунок 206

Другое Рисунок 207 Указать диагноз

______________________________________________________________

Форма тяжести: легкая Рисунок 208 средне-тяжелая Рисунок 209 тяжелая Рисунок 210

Осложнение: ________________________________________________________

Подтвержден: Лабораторно Рисунок 211 Эпидемиологически Рисунок 212 Клинический диагноз Рисунок 213

Импортирован: да Рисунок 214 нет Рисунок 215 неизвестно Рисунок 216 откуда ________________________

Дата окончательного диагноза __________________

Дата расследования _____________ Подпись врача МО _____________________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________________________________

--------------------------------

<*> В случае заболевания ребенка в возрасте до 1 года указывать прививочный статус матери