E. Окончательный диагноз

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом МО) _______________________

Краснуха Рисунок 135 Корь Рисунок 136 Аллергическая реакция Рисунок 137 Вакцинальная реакция Рисунок 138

Другое Рисунок 139 (указать диагноз) ___________________________________________

Форма тяжести: легкая Рисунок 140 средне-тяжелая Рисунок 141 тяжелая Рисунок 142

Осложнение: ________________________________________________________

Подтвержден: Лабораторно Рисунок 143 Эпидемиологически Рисунок 144 Клинический диагноз Рисунок 145

Импортирован: да Рисунок 146 нет Рисунок 147 неизвестно Рисунок 148 откуда

Дата окончательного диагноза _________________________________________

Дата расследования _____________ Подпись врача МО _____________________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________________________________

--------------------------------

<*> В случае заболевания ребенка в возрасте до 1 года указывать прививочный статус матери