A. Идентификация. Эпидномер случая краснухи

A. Идентификация Эпидномер случая краснухи ________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Пол: Мужской Рисунок 83 Женский Рисунок 84

Дата рождения, возраст

(Число, месяц, год, количество полных лет и (или) месяцев)

Адрес:

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ____________________________

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения __________________________________________

МО, подавшее экстренное извещение _________________________________________

Дата заболевания ______________ Дата обращения _____________________________

Место работы, профессия ___________________________________________________

Место учебы ___________ ДОУ N ________ Неорганизованный Рисунок 85 Неизвестно Рисунок 86

Дата последнего посещения места работы, учебы __________________________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> ____________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> __________

Болел ранее краснухой: да Рисунок 87 нет Рисунок 88 неизвестно Рисунок 89, дата заболевания __________

Болел ранее корью: да Рисунок 90 нет Рисунок 91 неизвестно Рисунок 92, дата заболевания _____________

Госпитализирован: да Рисунок 93 нет Рисунок 94 Дата госпитализации _______________________

Место госпитализации ________________________________________________