Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по повторным страховым случаям

Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по повторным страховым случаям:

Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена Рисунок 12 впервые Рисунок 13 повторно Рисунок 14 не установлена в связи с _________ от _________ код МКБ-10 ______

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______________ в связи с ____________________ от ___________________ код МКБ-10 __________

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с _________ до ____________

Дата очередного освидетельствования __________________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период ___________________ с ___________________ по ___________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, __________ с ___________ по _______

Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена Рисунок 15 впервые Рисунок 16 повторно Рисунок 17 не установлена в связи с __________ от ________ код МКБ-10 ______

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______________ в связи с ____________________________ от ___________ код МКБ-10 __________

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с _______________ до ________________

Дата очередного освидетельствования _______________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период ________________________ с _________________ по ___________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, ___________ с ________ по ________

Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена Рисунок 18 впервые Рисунок 19 повторно Рисунок 20 не установлена в связи с _________ от ________ код МКБ-10 _______

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______________ в связи с _______________ от _____________ код МКБ-10 _____________________

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с _______________ до _______________

Дата очередного освидетельствования _______________________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период _________________________ с ____________ по ____________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, _____________ с _______ по _______

Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина N ________ от "__" _________ ____ г.

Дата выдачи выписки ________________

Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы

или уполномоченное им должностное лицо

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. <2>

--------------------------------

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

<2> Заполняется при выдаче на бумажном носителе.

Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по первичному страховому случаю Приложение N 3. Порядок составления справки о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности и выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина с указанием результатов установления степени утраты профессиональной трудоспособности