Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по первичному страховому случаю

Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по первичному страховому случаю:

Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена впервые повторно не установлена в связи с _______ от _______ код МКБ-10 <1> ______

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______________ в связи с _________________ от ________________ код МКБ-10 ________________

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с _______________ до ______________

Дата очередного освидетельствования ________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период _________________ с _______________ по __________________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, _________ с _________ по _________