Приложение N 1. Справка, подтверждающая факт установления инвалидности (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 28 марта 2025 г. N 160н

Форма

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

Справка,

подтверждающая факт установления инвалидности


(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Установлена инвалидность впервые повторно
Дата установления инвалидности
Группа инвалидности
Причина инвалидности
Инвалидность установлена на срок до
Дата очередного освидетельствования
Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с _______ по ________ признана уважительной ( неуважительной) Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с ________ по ________ установлена ( не установлена)
Дополнительные заключения


Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина N ________ от "__" ______ ____ г.

Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро

(главного бюро, Федерального бюро)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. <*>

--------------------------------

<*> Заполняется при выдаче на бумажном носителе.