2.3. Лабораторные диагностические исследования

Диагноз ПГПТ основывается только на данных лабораторного обследования.

- Пациентам с впервые выявленной гиперкальциемией рекомендуется повторное исследование уровня общего кальция, альбумина (с расчетом альбумин-скорректированного кальция) и/или ионизированного кальция в крови с целью исключения ложноположительных результатов лабораторных анализов [27, 75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: около 99% кальция депонируется в костной ткани и лишь 1% циркулирует во внутриклеточной жидкости и в плазме крови. В плазме кальций присутствует в ионизированной форме (около 50%), в связанном с белками состоянии (45%, в основном с альбуминами) и с комплексирующими анионами (фосфатом, цитратом - около 5%). Метаболически активной считается свободная (ионизированная) форма кальция.

Гиперкальциемический вариант ПГПТ составляет большинство случаев заболевания, поэтому при подозрении на ПГПТ первоначально показано определение уровня альбумин-скорректированного кальция крови, при этом гиперкальциемия должна быть подтверждена более чем в одном измерении, прежде чем пациенту будет назначено расширенное обследование. Корректировка кальция на уровень альбумина крови необходима с целью исключения ложно завышенных или ложно заниженных показателей кальциемии при изменении концентрации плазменных белков [76].

Формулы для расчета альбумин-скорректированного кальция:

- альбумин-скорректированный кальций крови (ммоль/л) = измеренный уровень общего кальция крови (ммоль/л) + 0.02 x (40 - измеренный уровень альбумина крови (г/л));

- альбумин-скорректированный кальций крови (мг/дл) = измеренный уровень общего кальция крови (мг/дл) + 0.8 x (4 - измеренный уровень альбумина крови (г/дл));

- коэффициент пересчета: [кальций] мг/дл x 0,25 = [кальций] ммоль/л.

Ложных результатов можно также избежать путем прямого определения ионизированного кальция (Ca⁺⁺) [27]. Этот показатель менее вариабельный, однако, для его определения необходимо специальное оборудование - анализатор с использованием ион-селективных электродов, доступность которого в клинических лабораториях может быть лимитирована. Корректность определения Ca⁺⁺ зависит от технического состояния и калибровки аппаратуры, а также от учета влияния pH крови на его концентрацию. Кислотно-щелочное состояние влияет на содержание Ca⁺⁺ в крови путем воздействия на процесс связывания кальция с белками. Ацидоз уменьшает его связывание с белками крови и ведет к увеличению уровня Ca⁺⁺, в то время как алкалоз усиливает процесс связывания кальция с протеинами и снижает его уровень. Эта корректировка заложена в программу современных анализаторов, однако в более ранних моделях не использовалась [75]. Таким образом, в рутинной практике показано определение альбумин-скорректированного кальция, а не его ионизированной фракции.

- С целью верификации диагноза пациентам с подозрением на ПГПТ рекомендуется исследование уровня общего кальция, альбумина (с расчетом альбумин-скорректированного кальция) и/или ионизированного кальция, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (иПТГ) [27, 28, 76 - 81]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Паратиреоидный гормон

У пациентов с ПГПТ уровень ПТГ, как правило, повышен или находится на верхней границе референсного диапазона [27, 28]. В случае приема лекарственных средств, способных влиять на уровень кальция и/или ПТГ (см. раздел 7.4), проведение лабораторных тестов показано после отмены препаратов. Уровни ПТГ, находящиеся в нижнем диапазоне нормальных значений (< 25 - 30 пг/мл), более характерны для других состояний, ассоциированных с развитием гиперкальциемии. Прежде всего необходимо исключить паранеопластические процессы как вторую наиболее частую причину повышения уровня кальция крови.

В настоящее время существуют наборы второго и третьего поколения для определения уровня иПТГ. Наборы второго поколения применяют иммунорадиометрические (IRMA) и иммунохемилюминометрические (ICMA) методы и улавливают как интактную молекулу ПТГ 1 - 84, так и крупные гормонально-неактивные C-терминальные фрагменты (ПТГ 4 - 84, ПТГ 7 - 84, ПТГ 10 - 84 и ПТГ 15 - 84) и, таким образом, могут завышать концентрацию биологически активного гормона в сыворотке [77]. Эти фрагменты составляют до 20% иммунореактивного ПТГ в сыворотке у лиц с сохранной функцией почек и до 50% у лиц с почечной недостаточностью. Наборы третьего поколения специфичны для интактного ПТГ 1 - 84, поскольку улавливающее антитело распознает фрагмент ПТГ 39 - 84, а проявляющее АТ - небольшой N-терминальный участок ПТГ 1 - 4. Следовательно, наборы третьего поколения обладают большей диагностической чувствительностью. По сравнению с наборами второго поколения концентрация иПТГ, измеренная с помощью наборов третьего поколения, на 20% и 50% ниже у здоровых лиц и у лиц с почечной недостаточностью, соответственно, Недостатком данных наборов является то, что они также распознают молекулу ПТГ 1 - 84, претерпевшую посттрансляционные изменения (фосфорилирование по серину) на участке 15 - 20 (N-ПТГ), и являющуюся вследствие этого гормонально-неактивной формой. Однако вклад этой молекулы в конечный уровень ПТГ, измеренный с помощью наборов третьего поколения, составляет менее 10% у здоровых лиц и менее 15% у лиц с почечной недостаточностью. N-ПТГ может в избытке продуцироваться при карциноме ОЩЖ и тяжелом гиперпаратиреозе [82].

При оценке чувствительности наборов второго и третьего поколения в диагностике ПГПТ не получено клинически значимых различий (91,3% против 89,1% соответственно), таким образом, чувствительность наборов второго и третьего поколений для выявления повышенного уровня иПТГ одинакова [78].

У 1/3 пациентов за счет реципрокного отношения между кальцием и фосфором выявляется гипофосфатемия. При нормальной функции почек может наблюдаться обратная зависимость между повышением иПТГ и снижением фосфора крови. При снижении почечной функции фосфор сохраняется в пределах нормы или повышается. Также для ПГПТ характерны повышенные или верхненормальные уровни общей щелочной фосфатазы и более специфичных маркеров костного метаболизма при активном вовлечении скелета в патологический процесс: маркеров резорбции - в крови C-концевого телопептида коллагена 1 типа (CTx, ), N-концевого телопептида коллагена 1 типа (NTx), в моче - дезоксипиридинолина и NTx; маркеров костеобразования - в крови остеокальцина и N-концевого пропетида проколлагена 1 типа (P1NP). Определение этих показателей может быть полезным при мониторинге эффективности антирезорбтивной терапии при консервативном ведении ПГПТ [10].

- С целью оценки фильтрационной функции почек и определения показаний к хирургическому лечению, а также для исключения вторичных причин повышения уровня иПТГ пациентам с подозрением на ПГПТ рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом СКФ [79, 83 - 85]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Креатинин сыворотки считается важным диагностическим инструментом в когорте пациентов с ПГПТ, так как почки являются одним из основных органов регуляции обмена кальция и фосфора в организме. Эксперты KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, инициатива по качеству для улучшения исходов заболеваний почек) рекомендуют проводить оценку скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на основании возрастных, половых, расовых параметров и сывороточных показателей креатинина, альбумина, мочевины и азота. Снижение фильтрационной функции почек характерно для пациентов с ПГПТ, получены доказательства роли развития ХБП C3 - C5 в повышении риска внезапной смерти при ПГПТ. Кроме того, прогрессирующее снижение СКФ ассоциировано с повышением уровня ПТГ и усилением резорбтивных процессов в костной ткани [34, 35, 85]. Клиренсовые радиоизотопные методики - "золотой стандарт" в определении СКФ, однако стоимость и технические сложности резко лимитируют их широкое применение. В клинической практике для расчета СКФ могут быть использованы простые способы расчета клиренса креатинина, позволяющие обойтись без суточного сбора мочи (формулы Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPI). Формула CKD-EPI дает более точные результаты, в том числе и при сохранной функциональной способности почек, что позволяет использовать ее для амбулаторной практики [86]. Показатель может быть рассчитан автоматически с помощью специальных онлайн-калькуляторов.

- Пациентам с ПГПТ рекомендуется исследование уровня 25-OH витамина Д в крови с целью диагностики его недостаточности/дефицита [87 - 90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: между уровнями ПТГ, Ca⁺⁺ и активной формой витамина D (кальцитриолом) существуют реципрокные регуляторные связи. Увеличение синтеза и секреции ПТГ повышает содержание Ca⁺⁺ в крови и ускоряет гидроксилирование витамина D в почках; по принципу отрицательной обратной связи повышенные концентрации Ca⁺⁺ и кальцитриола угнетают продукцию ПТГ. В нормальных физиологических условиях дефицит витамина D и гипокальциемия способствуют увеличению синтеза ПТГ. Низкий уровень 25(OH)D при ПГПТ ассоциирован с более высоким уровнем ПТГ и, более низкой МПК в кортикальной зоне костей и более высокими показателями маркеров костного обмена, более частым развитием фиброзного остеита и большим весом аденомы ОЩЖ [87 - 89]. Оценка статуса витамина D проводится путем исследования уровня 25-OH витамина Д в крови, что является наиболее доступным и надежным методом лабораторной диагностики [75]. В случае выявления недостаточности/дефицита 25(OH)D показано его восполнение, по возможности на дооперационном этапе или в раннем послеоперационном периоде (см. раздел 3.2 Консервативное лечение). [90].

- С целью верификации диагноза пациентам с ПГПТ и удовлетворительной фильтрационной функцией почек (СКФ > 60 мл/мин/1,73 м²) рекомендуется исследование уровней кальция и креатинина в моче (суточный анализ) с расчетом отношения почечного клиренса кальция к клиренсу креатинина [26].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: исследование уровня кальция в суточной моче (суточной) по отношению к экскреции креатинина необходимо с целью дифференциальной диагностики ПГПТ и FHH. FHH - это редкое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, вызванное дефектом кальций-чувствительных рецепторов (CaSR) в почках и ОЩЖ. Диагноз FHH может быть заподозрен при сочетании гиперкальциемии, нормального или несколько повышенного уровня ПТГ и относительной гипокальциурии. Поскольку экскреция кальция с мочой за фиксированный интервал времени значительно зависит от СКФ и продолжительности времени сбора мочи, общая экскреция кальция не является ценным показателем для дифференциальной диагностики случаев FHH от типичного ПГПТ. В связи с этим используется расчет отношения почечного клиренса кальция к клиренсу креатинина (UCCR), который обычно при FHH составляет менее 0,01 (формула для расчета CaCl / CrCl = [Cau x Crs]/[Cru x Cas], где CaCl - клиренс кальция, CrCl - клиренс креатинина, Cau - концентрация кальция в моче (ммоль/л), Crs - концентрация креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л), Cru - концентрация креатинина в моче (мкмоль/л), Cas - концентрация кальция в сыворотке крови (ммоль/л)). Для ПГПТ индекс UCCR обычно составляет более 0,02, однако Christensen S.E. с коллегами продемонстрировал, что отрезная точка UCCR менее 0,01 без исследования гена CASR выявит только 65% пациентов с FHH и неверно классифицирует 4% пациентов с ПГПТ как имеющих FHH. Показатель UCCR в пределах 0,01 - 0,02 имеют 33% пациентов с ПГПТ, а 35% пациентов с FHH имеют UCCR >= 0,01 [26].

Генетическое тестирование показано всем пациентам с подозрением на FHH (UCCR < 0,01 при повторных исследованиях), так как выявление патогенной мутации или вероятных патогенных вариантов подтвердит диагноз. Наиболее характерны мутации в гене CASR (около 65%) однако могут встречаться и более редкие причины заболевания, ассоциированные с генами GNA11 и AP2S1. В настоящее время на территории Российской Федерации доступно секвенирование только гена CASR, но нужно учитывать, что данный ген обладает широким спектром миссенс-вариантов с неясной патогенностью [91]. Более того, отсутствие мутаций во всех указанных генах не позволяет окончательно опровергнуть диагноз FHH. Генетическое тестирование имеет ограниченную чувствительность, так как > 25% пациентов с клиническим диагнозом FHH не имеют герминальных мутаций в CASR/GNA11/AP2S1. Требуется регулярный мониторинг пациентов с отрицательными результатами генетического исследования, динамический расчет UCCR. Важным критерием в постановке диагноза может выступить семейный скрининг на FHH (определение кальциемии с последующим расчетом UCCR при необходимости), так как пенетрантность данного заболевания составляет > 90% [92]. Таким образом, семейный скрининг, несмотря на результаты генетического тестирования, является ключевым инструментом, а определение уровня кальция у родственников первой линии родства помогает в своевременной постановке диагноза FHH.

Дополнительной ценностью определения суточной кальциурии является оценка риска возникновения или прогрессирования нефролитиаза. При выявлении суточной экскреции кальция выше 10 ммоль/сутки показано проведение хирургического лечения ПГПТ (см. раздел "Хирургическое лечение"). Необходимо отметить, что исследование кальция в моче неинформативно при снижении функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).

- С целью дифференциальной диагностики между первичным нормокальциемическим (нПГПТ) и вторичным гиперпартиреозом (ВГПТ) пациентам с сочетанием повышенного уровня иПТГ и нормокальциемией рекомендовано проведение функциональных проб [74, 93 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: сочетание повышенного показателя иПТГ в крови с нормальным уровнем сывороточного кальция остается актуальной клинической проблемой. В целях дифференциальной диагностики между нормокальциемическим вариантом ПГПТ и ВГПТ, возникшим в результате недостаточности витамина D или при других состояниях [98, 99] необходимо проведение функциональных проб (таб. 2) [30, 31]. У пациентов с ПГПТ прием препаратов витамина D и его аналогов (#колекальциферола**, #альфакальцидола**, #кальцитриола**) и/или #гидрохлоротиазида**, как правило, провоцирует развитие гиперкальциемии при сохранении повышенного уровня иПТГ, а у пациентов с ВГПТ - нормализацию уровня иПТГ при стойкой нормокальциемии [98, 100].

К одной из наиболее частых причин повышения иПТГ у пациентов со стойкой нормокальциемией можно отнести недостаточность/дефицит витамина D, в большинстве случаев протекающие бессимптомно. Хронический дефицит 25(OH)D сопровождается развитием относительной (реже абсолютной) гипокальциемии, в ответ на которую компенсаторно увеличивается синтез ПТГ. Подавление компенсаторной избыточной секреции иПТГ у большинства людей наблюдается при концентрации 25(OH)D сыворотки крови более 30 нг/мл [38, 101].

Достижение целевого уровня 25(OH)D не всегда позволяет получить однозначное представление о генезе гиперпаратиреоза, так как у одного пациента может иметь место сочетание нескольких факторов, приводящих к гиперсекреции ПТГ. Целевой уровень 25(OH)D и нормальная расчетная СКФ (pСКФ) не исключают наличие дефицита активных форм витамина D. У 13% пациентов с pСКФ >= 80 мл/мин может отмечаться сниженная концентрация 1,25(OH)₂D₃, а среди пациентов с pСКФ менее 30 мл/мин низкие уровни кальцитриола могут фиксироваться более чем у 60% пациентов [102]. В связи с этим, для дифференциальной диагностики нПГПТ и ВГПТ, особенно в популяции пациентов с различными стадиями ХБП, актуальной представляется функциональная проба с-витамином D и его аналогами.

При наличии гиперкальциурии целесообразно проведение пробы с тиазидными диуретиками (тиазидами). Эта проба имеет ряд существенных ограничений. Требуется обязательный контроль электролитов во время проведения пробы, в ряде случаев - до ее инициации. Не стоит проводить пробу с тиазидными диуретиками у пациентов с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м², так как, с одной стороны, хроническая болезнь почек 3 - 5 стадии сама по себе является причиной повышения уровня иПТГ, что затрудняет интерпретацию полученных результатов, а с другой - клиренс креатинина менее 30 мл/мин является абсолютным противопоказанием к приему этих препаратов. Кроме того, следует с осторожностью применять препарат у пациентов с нарушениями ритма сердца, получающих сердечные гликозиды, , в связи с высоким риском развития гипокалиемии и нарушений сердечного ритма [97].

Необходимо учитывать, что длительный дефицит витамина D может приводить к развитию гиперплазии одной или всех ОЩЖ вследствие снижения тормозящего действия витамина D на деление клеток ОЩЖ, а также вследствие стимулирующего влияния низкого уровня кальция крови на этот же процесс. Поэтому визуализирующие методики не применяются для дифференциальной диагностики гиперпаратиреоза.

Таблица 2. Функциональные пробы для дифференциальной диагностики между первичной нормокальциемической формой первичного гиперпаратиреоза и вторичным гиперпаратиреозом.

--------------------------------

<1> Возможно более длительное проведение пробы: при выявлении тенденции к снижению ПТГ и нормокальциемии продолжить пробу до развития гиперкальциемии - под контролем врача

- С целью дифференциальной диагностики между нПГПТ и ВГПТ в условиях стационара пациентам с сочетанием повышенного уровня иПТГ и нормокальциемией, рекомендовано проведение модифицированных функциональных проб с #альфакальцидолом**/#кальцитриолом** или #гидрохлоротиазидом** (таб. 3) [105, 106]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Дифференциальная диагностика различных форм гиперпаратиреоза особенно актуальна для пациентов, проходящих обследование в условиях стационара, когда за ограниченный промежуток времени требуется установить окончательный диагноз и сформировать тактику дальнейшего ведения. Стабильная нормокальциемия и нормализация иПТГ по результатам модифицированных проб позволяют подтвердить ВГПТ, не пролонгировать дифференциальную диагностику и, таким образом, снизить финансовые затраты на дополнительные обследования. Достижение гиперкальциемии в сочетании с повышенным или верхненормальным уровнем иПТГ по результатам модифицированных проб позволяют подтвердить ПГПТ, не пролонгировать дифференциальную диагностику и, таким образом, в более короткие сроки направить пациента на радикальное лечение при наличии показаний.

Таблица 3. Модифицированные короткие функциональные пробы для дифференциальной диагностики между первичной нормокальциемической и вторичной формами гиперпаратиреоза