3.1. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является единственным радикальным и эффективным методом лечения ПГПТ.

- Хирургическое лечение ПГПТ (ПТЭ) рекомендуется:

- всем пациентам с симптомным (манифестным) ПГПТ [19, 22, 155, 163, 179 - 181];

(уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3);

- пациентам моложе 50 лет [182 - 186];

(уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3);

- пациентам при повышении уровня альбумин-скорректированного кальция в сыворотке крови на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) относительно верхней границы референсного диапазона, установленной в данной лаборатории, независимо от наличия/отсутствия клинической симптоматики [22, 187 - 189].

(уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2);

- пациентам при наличии остеопороза: низкоэнергетических переломов в анамнезе и/или рентгенологически верифицированных переломов тел позвонков; при снижении МПК в лучевой кости, проксимальном отделе бедра или поясничном отделе позвоночника менее -2,5 SD по T-критерию у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет по результатам рентгеноденситометрии [22, 48, 159, 187, 189 - 195]

(уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2);

- пациентам при наличии функциональной и/или структурной патологии почек: снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м², ефрокальцинозе, нефролтитазе [83, 85, 181, 196 - 200];

(уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- пациентам при суточной экскреция кальция более 10 ммоль (400 мг) в сутки; [74]

(уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: удаление патологически измененной/ых ОЩЖ является единственным радикальным методом лечения ПГПТ. Медикаментозное лечение позволяет воздействовать лишь на отдельные проявления заболевания, но ни одно лекарственное средство не может повлиять на заболевание в целом. Динамическое наблюдение и медикаментозная терапия менее экономически выгодны даже в случае бессимптомного ПГПТ [201 - 203]. Хирургическое лечение показано всем пациентам с классическими проявлениями заболевания [19, 22, 179, 204]. Преимущества радикального лечения заключаются в нормализации уровня кальция и устранении ассоциированных с гиперкальциемией симптомов, значимом улучшении состояния основных органов мишеней: костной ткани [22, 155, 180] и почек [163, 181]. К дополнительным преимуществам можно отнести улучшения со стороны сердечно-сосудистой системы и нейропсихической сферы, заболеваний желудочно-кишечного тракта, однако это требует подтверждения в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях [22, 205]. Хирургическое лечение также может быть проведено при бессимптомном ПГПТ и отсутствии показаний к ПТЭ при желании самого пациента, однако необходима оценка соотношения риска/пользы от операции. Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют об улучшении качества жизни пациентов с бессимптомным ПГПТ после хирургического лечения [18, 70, 191, 206].

ПТЭ показана всем лицам моложе 50 лет, включая детей. В случае отказа от хирургического лечения пациентам моложе 50 лет потребуется более длительный период наблюдения, что ассоциировано с увеличением финансовых затрат. Кроме того, увеличивается риск развития специфических осложнений заболевания. Для молодых пациентов характерно более быстрое прогрессирование ПГПТ, среди лиц <= 50 лет на момент постановки диагноза при сроке наблюдения в течение 10 лет прогрессирование заболевания может отмечаться более чем в 65% случаев, в то время как в группе >= 50 лет - менее чем в 25% случаев [182 - 186]. ПТЭ у детей и подростков характеризуется высокими показателями эффективности, как и среди взрослого населения [207, 208].

Хроническая гиперкальциемия (более чем на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) превышающая верхнюю границу референсного диапазона лаборатории) ассоциирована с развитием и прогрессированием осложнений ПГПТ, включая усиление костной резорбции, нефролитиаз/нефрокальциноз и снижение фильтрационной функции почек, повышение сосудистой жесткости [22, 188, 189, 209 - 212].

ПТЭ способствует приросту МПК, снижению пористости трабекулярной кости и увеличению толщины кортикального слоя как в случае симптомного (манифестного), так и бессимптомного ПГПТ [18, 19, 191, 192, 212]. Средний прирост МПК в проксимальном отделе бедра в течение 10 лет может составить +14% [19]. Для сравнения, при 15-летнем сроке наблюдения снижение МПК в бедренной кости и дистальном отделе предплечья у пациентов без лечения составляет 10% и 35% соответственно [18]. По результатам менее продолжительных рандомизированных контролируемых исследований (24 месяца) также отмечается достоверное увеличение МПК во всех отделах скелета, что подтверждает эффективность хирургической тактики в отношении костных нарушений по сравнению с динамическим наблюдением [159, 191, 193]. Данные о частоте переломов после операции ограничены, однако результаты нескольких контролируемых исследований свидетельствуют о ее снижении после ПТЭ [22, 187, 195]. В ретроспективном когортном исследовании риск перелома после хирургического лечения значимо снижался как среди пациентов с верифицированным остеопорозом, так и среди лиц с нормальными показателями МПК или остеопенией [187].

После успешной ПТЭ вероятность развития новых конкрементов в почках значимо снижается, однако риск рецидива сохраняется [198 - 200]. Хирургическое лечение не устраняет предшествующий нефрокальциноз и хроническую почечную недостаточность, но может предотвратить прогрессирование структурных изменений в почках и дальнейшее снижение СКФ [83, 85, 181, 196, 197].

Показатели эффективности хирургического лечения достигают 95 - 98% с частотой послеоперационных осложнений 1 - 2% при условии выполнения операции опытными врачами-хирургами. Показатели смертности при хирургическом лечении ПГПТ низкие. К наиболее серьезным послеоперационным осложнениям относятся парез возвратного гортанного нерва, стойкая гипокальциемия, кровотечение, отсутствие ремиссии заболевания [205, 213]. Отсутствие ремиссии после выполнения хирургического вмешательства, как правило, наблюдается в случае множественного поражения ОЩЖ, не диагностированного синдрома множественных эндокринных неоплазий, атипичного расположения образования ОЩЖ, распространенного рака ОЩЖ, отсутствия опыта у врача-хирурга.

- Пациентам с подтвержденным ПГПТ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный вне зависимости от результатов топического обследования с целью решения вопроса о хирургическом лечении (ПТЭ) [74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- В случае наличия солитарного образования ОЩЖ, подтвержденного конкордантными данными структурных (УЗИ или КТ) и функциональных (сцинтиграфия, ОФЭКТ-КТ) методов топической диагностики, отсутствия факторов риска множественного или злокачественного поражения ОЩЖ пациентам с ПГПТ рекомендуется выполнение ПТЭ в объеме удаления солитарного образования (селективная паратиреоидэктомия) [214 - 219].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: еще не так давно наиболее распространенными хирургическими вмешательствами при ПГПТ были "ревизионные" операции - односторонняя и двусторонняя ревизии шеи. Выбор таких объемов хирургического лечения был обусловлен низкой эффективностью предоперационной топической диагностики и отсутствием методов интраоперационного контроля. Цель таких операций - не только удалить пораженную околощитовидную железу, но и предотвратить возможные рецидивы ПГПТ путем визуализации околощитовидных желез с одной или с обеих сторон. Однако любые "ревизионные" операции предполагали большую травматичность и риск интраоперационных осложнений [168 - 171]. Кроме того, "ревизионные" операции приводили к большей частоте послеоперационного гипопаратиреоза (до 50%). После появления более совершенных методов топической диагностики, позволивших значительно улучшить результаты локализации пораженных околощитовидных желез, основной операцией при ПГПТ и солитарном поражении стала селективная ПТЭ (паратиреоидэктомия). При этой операции хирург удаляет только пораженную ОЩЖ, опираясь на данные предоперационного обследования [205]. Остальные железы не осматриваются и не травмируются. Селективная ПТЭ (паратиреоидэктомия) характеризуется высокой эффективностью (95 - 98%) и низким риском послеоперационных осложнений (1 - 3%) [214 - 217, 220].

Возможность удаления только пораженной ОЩЖ позволила значительно уменьшить величину разреза. Такие операции стали предпочтительными, в зарубежной литературе они получили называние "минимально инвазивная ПТЭ" (МИП) [205]. На сегодняшний день МИП - мировой стандарт хирургического лечения ПГПТ при солитарном поражении. Еще менее травматичной операцией стала "минимально инвазивная видеоассистированная ПТЭ" (minimally invasive video-assisted parathyroidectomy - MIVAP), разработанная и впервые выполненная итальянским хирургом P. Miccoli [221]. К основными преимуществам данной методики, помимо меньшей травматичности и лучшего косметического дефекта, относятся хорошая визуализации операционного поля и возможность проведения полноценной двусторонней ревизии при необходимости [218, 222]. К дополнительным преимуществам МИП можно отнести сокращение времени операции и нахождения пациента в стационаре, а также экономическую целесообразность [214].

- В случаях множественного поражения ОЩЖ, сомнительных, дискордантных или негативных данных топической диагностики, отсутствия адекватного снижения интраоперационного иПТГ или по решению врача-хирурга рекомендуется билатеральная ревизия шеи с удалением патологически измененных ОЩЖ (паратиреоидэктомия) [219, 223, 224].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: селективное удаление образования ОЩЖ (паратиреоидэктомия) предъявляет особые требования к качеству предоперационного обследования, поскольку выбор оперативного доступа к патологически измененной ОЩЖ основывается на конкордантных результатах структурных и функциональных методов топической диагностики [130, 225 - 227]. Дополнительным условием проведения селективной ПТЭ (паратиреоидэктомия) является возможность интраоперационного экспресс-определения уровня иПТГ крови [228 - 232]. Если через 10 - 15 минут после удаления аденомы уровень иПТГ не снижается (см. ниже), то проводится конверсия доступа с последующим проведением полноценной двусторонней ревизии [233, 234]. При негативных, сомнительных или дискордантных результатах топической диагностики, наличии множественного поражения ОЩЖ или отсутствии адекватного снижения интраоперационного иПТГ, а также пациентам с литий-индуцированным гиперпаратиреозом показана билатеральная ревизия шеи с удалением пораженных ОЩЖ (паратиреоидэктомия) [234 - 236].

Техника проведения билатеральной ревизии шеи требует соблюдения обязательных условий, а именно поиска и обнаружения всех околощитовидных желез вне зависимости от типичности их расположения [223, 224]. Удаляются только патологически измененные ОЩЖ. Исключением являются операции при синдроме МЭН I, при котором проводится субтотальная или тотальная ПТЭ с аутотрансплантацией части наименее измененной ОЩЖ [237].

Рак ОЩЖ - редкая патология, часто диагностируемая спустя годы после проведения первичного хирургического лечения. Тем не менее, принято считать, что для рака ОЩЖ характерно более тяжелое течение и яркая клиническая картина ПГПТ. Наличие злокачественного образования ОЩЖ можно заподозрить при выраженном повышении иПТГ (более чем в 3 раза), тяжелой гиперкальциемии (уровень альбумин скорректированного кальция в сыворотке > 3 ммоль/л); размерах образования более 3 см [238 - 240]. Подробная информация об особенностях течения ПГПТ и объеме хирургического вмешательства в случае генетических синдромов и рака ОЩЖ представлена в соответствующих разделах.

- Для оценки адекватности проведения хирургического лечения пациентам с ПГПТ рекомендуется интраоперационное исследование уровня иПТГ в крови до и через 15 минут после удаления образования [228 - 232, 241].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: учитывая относительно короткий период полужизни иПТГ в кровотоке (3 - 5 мин), после удаления источника(-ов) гиперсекреции ПТГ отмечается значительное снижение уровня циркулирующего гормона. Интраоперационное исследование уровня иПТГ до и через 15 минут после удаления образования позволяет оценить радикальность проведенного вмешательства. Снижение уровня иПТГ позволяет хирургу закончить операцию и не проводить ревизию других областей, и, наоборот, сохранение исходно высокого уровня иПТГ свидетельствует о сохранении источника(-ов) гиперсекреции ПТГ и требует проведения ревизии с целью их поиска [228 - 232].

До сих пор существует некоторая неопределенность относительно степени интраоперационного снижения уровня иПТГ, определяющего радикальность лечения. Наиболее часто используется правило снижения иПТГ на 50% от его исходного значения через 10 мин после удаления опухоли ОЩЖ ("Miami criterion") [228 - 232]. Проведенные исследования показали, что минимальное время, за которое можно оценивать результаты, составляет 5 мин, однако наилучшая чувствительность и специфичность отмечены через 15 - 20 мин после ПТЭ, так как период полужизни ПТГ зависит от функционального статуса почек [242]. Более строгим критерием является снижение уровня иПТГ до нормальных значений [243]. Общая точность метода составляет около 80% [241]. Как и в случае предоперационной топической диагностики, наилучшие результаты отмечаются при солитарном образовании ОЩЖ (83 - 97%). При множественном поражении точность интраоперационного определения иПТГ снижается до 58% [241, 244].

- В раннем послеоперационном периоде (на следующие сутки после ПТЭ) пациентам с ПГПТ рекомендуется контроль уровня альбумин-скорректированного кальция с целью своевременной диагностики послеоперационной гипокальциемии [113, 213, 223, 245 - 251]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Всем пациентам с симптомным ПГПТ в послеоперационном периоде рекомендуется терапия витамином D и его аналогами, а при клинических проявлениях гипокальциемии - в сочетании с препаратами кальция [113, 445]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: после ПТЭ частота послеоперационной гипокальциемии может варьировать в широком диапазоне от 5 до 47%. Снижение уровня кальция ниже референсного диапазона может быть обусловлено длительной супрессией нормальных ОЩЖ активной паратиромой, послеоперационным отеком оставшихся ОЩЖ или синдромом "голодных костей". В последующем (в периоде от нескольких дней до полугода) чувствительность паратиреоцитов нормальных ОЩЖ к кальцию восстанавливается. Гипокальциемия чаще развивается у лиц с сочетанным дефицитом витамина D или синдромом мальабсорбции различной этиологии (целиакия или перенесенная ранее бариатрическая операция). Стоит отметить, что прием колекальциферола** от 2 недель до 2 месяцев перед проведением ПТЭ снижает риск развития послеоперационной гипокальциемии у пациентов с ПГПТ в диапазоне от 2 до 33 раз [452]. Как правило, снижение уровня кальция ниже референсного диапазона носит транзиторный характер и может корректироваться в амбулаторном порядке [113, 213, 223, 245 - 247]. Частота хронического гипопаратиреоза после первичного хирургического лечения крайне низкая: по данным различных исследований она составляет 0 - 3,6% [213, 223, 252]. Более низкий уровень кальция крови и более выраженная симптоматика отмечаются у пациентов, перенесших билатеральную ревизию шеи по сравнению с лицами после минимально инвазивной ПТЭ [223, 248, 249].

Синдром "голодных костей", приводящий к выраженной гипокальциемии, как правило, развивается в раннем послеоперационном периоде у пациентов с тяжелыми костными проявлениями ПГПТ. В результате устранения стимулирующего эффекта гиперпродукции ПТГ в отношении остеокластической резорбции кости происходит активный переход минералов (кальция, фосфора, магния) из крови в формирующуюся костную ткань. К основным факторам риска развития синдрома относят пожилой возраст пациентов и рентгенологически верифицированные поражения костной ткани (25 - 90% случаев против 0 - 6% без рентгенологически подтвержденных изменений скелета). По данным большинства исследований синдром "голодных костей" ассоциирован с наличием субпериостальных эрозий, литическими поражениями костей, "бурыми" опухолями, множественными переломами на дооперационном этапе. Фиброзно-кистозный остеит может определяться у 47 - 100% пациентов с данным синдромом. Другими прогностически неблагоприятными факторами считаются вес и размер аденомы ОЩЖ. Результаты работ, посвященных оценке взаимосвязи между риском развития синдрома "голодных костей" и рядом лабораторных показателей (прежде всего с уровнями ПТГ и кальция, щелочной фосфатазы, остеокальцина, C-концевого телопептида коллагена 1 типа, витамина D) остаются противоречивыми. Данных об эффективной профилактике данного состояния представлено недостаточно [253].

Лечение препаратами витамина D и его аналогами после хирургического лечения показано всем пациентам с симптомным ПГПТ, а в сочетании с дополнительным приемом препаратов кальция - пациентам с наличием симптомов гипокальциемии и/или снижением уровня альбумин скорректированного кальция менее 2,1 ммоль/л (ионизированного кальция менее 1,0 ммоль/л) [254 - 256] (см. раздел 7.6). Для устранения гипокальциемии, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев после успешной ПТЭ, необходима адекватная коррекция дефицита магния и нормализация обмена костной ткани. Предполагается, что предоперационное лечение бифосфонатами (M05BA) снижает риски послеоперационной гипокальциемии, но на данный момент нет проспективных исследований, посвященных этой проблеме [113, 213, 253].