7.3. Гиперпаратиреоз и беременность

Выявляемость ПГПТ среди женщин детородного возраста составляет около 8 на 100000 чел./год, среди беременных - 0,15 до 1,4%. В 67% случаев ПГПТ во время беременности приводит к осложнениям со стороны матери и в 80% к развитию патологии у плода. Частота антенатальной гибели плода или гибели новорожденного может достигать 20 - 30% [416].

- Диагноз ПГПТ при беременности рекомендуется устанавливать на основании повышения уровня альбумин-скорректированной и/или ионизированной формы кальция (при двукратном измерении) в сочетании с повышением уровня иПТГ [417 - 420].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: гиперкальциемия относится к одним из основных биохимических маркеров ПГПТ. При беременности в результате активного транспорта кальция от матери к плоду, повышения его экскреции с мочой игипоальбуминемии уровень общего кальция может снижаться, что значимо затрудняет своевременную постановку диагноза. Таким образом, первичная диагностика ПГПТ при беременности должна основываться на оценке кальциемии с определением ионизированной и/или альбумин-скорректированной формы кальция (исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня ионизированного кальция в крови), являющихся наиболее информативным показателем. Диагноз ПГПТ должен быть заподозрен при выявлении повышения альбумин-скорректированного или ионизированного кальция, гипофосфатемии в сочетании с увеличением уровня иПТГ [417, 418]. Кроме того, обследование на предмет гиперпаратиреоза должно проводиться в случае любых метаболических нарушений костной системы, при нетравматических переломах, при рецидивирующей мочекаменной болезни, при стойком панкреатите и рецидивирующих язвах желудка или двенадцатиперстной кишки, при инсипидарном синдроме [417].

- Проведение УЗИ ОЩЖ (ультразвукового исследования паращитовидных желез) у беременных пациенток с ПГПТ рекомендуется в качестве основного метода топической диагностики [421, 422].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: основным методом топической диагностики ПГПТ при беременности является УЗИ ОЩЖ (ультразвуковое исследование паращитовидных желез). Компьютерная томография (компьютерная томография шеи с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерная томография средостения с внутривенным болюсным контрастированием), сцинтиграфия паращитовидных желез обычно не используются из-за потенциального риска для плода [421, 422]. Радиационные риски зависят от срока беременности и поглощенной дозы. Они максимальны во время органогенеза и раннем внутриутробном периоде, несколько снижаются во втором и минимальны в третьем триместре. Облучение в утробе матери ассоциировано с повышенным риском аномалий развития плода, умственной отсталости, ограничения роста, потери беременности или развития рака вследствие ионизирующего излучения [423].

В четверти случаев ПГПТ при беременности может протекать бессимптомно и проявляться только в виде лабораторно зафиксированной мягкой гиперкальциемии [418]. Однако, развитие клинических проявлений коррелирует со степенью выраженности гиперкальцемии и характеризуется как костными, так и висцеральными нарушениями. Нефролитиаз - наиболее частое проявление ПГПТ во время беременности (26 - 36%). К другим нарушениям относятся депрессия, запоры, низкоэнергетические переломы, нарушения ритма сердца у матери, панкреатит, гиперкальциемический криз или неукротимая рвота беременных. В ряде случаев отсутствие своевременной диагностики и лечения заболевания приводит к развитию острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Поражение центральной нервной системы возникает только при крайне выраженной гиперкальциемии и проявляется психозами, изменением сознания от сумеречного до комы. Артериальная гипертензия и преэклампсия наблюдаются у 25% беременных женщин с манифестной формой ПГПТ [418, 424].

Гиперкальциемический криз - наиболее опасное осложнение ПГПТ во время беременности, чаще развивающееся в раннем послеродовом периоде после прекращения оттока материнского кальция через плаценту к плоду. В этих случаях уровень кальция крови обычно превышает 3,5 ммоль/л, сопровождается тошнотой, рвотой, крайне выраженной слабостью и психическими расстройствами. Гиперкальциемический криз у матери может приводить к перинатальной смерти в 25% наблюдений и в 50% - к неонатальной тетании. В ряде случаев развивается уремия, приводящая к летальному исходу [425].

Осложнения со стороны плода отмечаются в 80% случаев ПГПТ у беременных, не получивших своевременное патогенетическое лечение [426]. Наиболее частым и серьезным осложнением материнской гиперкальциемии является гипокальциемия новорожденных, развивающаяся вследствие подавления развития ОЩЖ плода и проявляющаяся как тетанией, так и мертворождением [427]. Перинатальные осложнения могут развиваться в 46% наблюдений, неонатальные осложнения - в 45%. Тетания является основной причиной смертности. К другим фетальным осложнениям относятся преждевременные роды (13%), внутриутробная задержка плода, неонатальная тетания (25%), мертворождение и - редко - стойкий гипопаратиреоз [427].

- При наличии абсолютных показаний к хирургическому лечению у беременных пациенток с ПГПТ рекомендуется проводить ПТЭ во втором триместре [421, 428 - 432].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: хирургическое лечение является единственным эффективным методом при повышении уровня альбумин-скорректированного кальция более 0,25 ммоль/л относительно верхней границы референсного диапазона, установленной в данной лаборатории. Паратиреодиэктомия эффективно устраняет стойкую гиперкальциемию матери и как следствие уменьшает риски развития осложнений у плода. Консервативная терапия ПГПТ во время беременности может приводить к увеличению частоты неонатальных осложнений (53%) по сравнению с хирургическим удалением образования ОЩЖ (12,5%) [418].

Хирургическое лечение оптимально проводить во втором триместре беременности, когда завершен органогенез, а риск преждевременных родов по сравнению с третьим триместром значимо ниже [421, 428 - 430]. Тем не менее, при выявлении ПГПТ в третьем триместре беременности вопрос о целесообразности хирургического лечения остается спорным и должен решаться в индивидуальном порядке [433]. В случае, если операция может быть отсрочена (при умеренно выраженной гиперкальциемии), хирургическое удаление образования ОЩЖ должно быть выполнено как можно раньше после родоразрешения с целью предупреждения гиперкальцемического криза. В ряде случаев требуется одновременное выполнение кесарева сечения и ПТЭ, что снижает риски как для плода, так и для матери [434]. Эффективность ПТЭ в профильном учреждении достигает 95%, при этом риск послеоперационных осложнений (парез возвратного нерва, гипокальцемия) составляет всего 1 - 3%. Интраоперационное определение иПТГ необходимо для оценки радикальности операции [416].

- Консервативное ведение ПГПТ во время беременности может быть рекомендовано пациенткам в случае бессимптомного течения заболевания и повышения уровня кальция не более чем на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) относительно верхней границы референсного диапазона [418, 421].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае бессимптомной формы ПГПТ с умеренным повышением уровня кальция допускается консервативное ведение пациенток с соблюдением достаточного питьевого режима и под регулярным контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена. При недостаточности витамина D показано назначение колекальциферола**, так как это препятствует дальнейшему вторичному повышению уровня иПТГ, и необходимо для профилактики развития неонатальной гипокальциемии в раннем послеродовом периоде и синдрома "голодных" костей у матери. Однако быстрое насыщение витамином D и его аналогами может привести к гиперкальциемическому кризу, поэтому необходимо использовать небольшие дозы колекальциферола** (500 - 1000 МЕ/сутки) и частый контроль показателей фосфорно-кальциевого обмена [418, 421]

- Фармакотерапия ПГПТ при беременности не рекомендуется вследствие потенциального вреда для развития плода [435 - 439]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: кальцитонин** относится к препаратам категории C. Кальцитонин** не проникает через плацентарный барьер, что считается его преимуществом. Однако, его низкая эффективность и риск развития тахифилаксии ограничивает его применение во время беременности [435].

Бифосфонаты (M05BA) относятся к классу препаратов категории C. В настоящее время отсутствуют контролируемые рандомизированные клинические исследования безопасности применения #алендроновой кислоты** при беременности и в период лактации. В исследовании на животных использование высоких доз данных препаратов (в 8 раз превышающих среднетерапевтические) у беременных крыс характеризовалось тератогенным эффектом: появлением костных мальформаций и нарушением эндохондриального развития костей плода. В литературе представлены единичные случаи использования бифосфонатов (M05BA) при беременности, не сопровождавшиеся развитием тератогенных эффектов, тем не менее их применение возможно в индивидуальном порядке только по решению врачебной комиссии [436].

Цинакальцет** относится к классу препаратов категории C. На сегодняшний день отсутствуют достоверные данные о влиянии препарата на обмен кальция у плода. Кальций-чувствительные рецепторы присутствуют в плаценте, следовательно, применение цинакальцета** может нарушить трансплацентарный транспорт кальция и вызвать подавление секреции ПТГ плода и последующую неонатальную гипокальциемию. С другой стороны, отрицательное влияние цинакальцета** на активность ОЩЖ плода, находящихся в супрессивном состоянии на фоне первичного гиперпаратиреоза у матери, не представляется значимым. В литературе описаны единичные случаи применения цинакальцета** во время беременности [437 - 439].