2.5. Иные диагностические исследования

- Для определения спектра и тяжести костных нарушений пациентам с ПГПТ рекомендуется обследование, включающее количественную оценку минеральной плотности костной ткани 3-х отделов скелета с помощью рентгеноденситометрии, рентгенологическую оценку целостности скелета при подозрении на переломы, включая рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции при потере роста на 4 см с молодости или потере роста на 2 см за последний год [63, 144 - 148].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: развитие костных нарушений при ПГПТ - результат прямого действия высокого уровня ПТГ, характеризующегося ускорением костного ремоделирования с преобладанием резорбтивных процессов. Ранее к одним из наиболее частых поражений костной системы ПГПТ относили фиброзно-кистозный остеит, определявшийся более чем у 50% больных [145, 149]. В последние годы в связи с более ранней диагностикой заболевания эти поражения костной ткани выявляют реже. Тем не менее, ценность рентгенологического исследования скелета при ПГПТ остается высокой, поскольку позволяет верифицировать костные нарушения у пациентов с тяжелой симптомной формой заболевания. Рентгенологическая картина костных поражений вследствие ПГПТ включает в себя субпериостальную резорбцию, кистообразование, гипертрофию надкостницы, деминерализацию костей черепа. Редкий, но специфичный рентгенологический симптом - образование "бурых" опухолей, чаще формирующихся в различных отделах скелета (бедро, таз, ключицы, ребра, челюсти, череп) [47, 150]. Костные потери в периферическом скелете сначала выявляются в концевых отделах трубчатых костей вследствие преобладания здесь губчатой кости. Рентгенография поясничного и грудного отделов позвоночника в боковой проекции необходима для исключения или верификации компрессионных переломов тел позвонков, особенно у пациентов с клинически значимым снижением роста [145].

В случае бессимптомного ПГПТ патологические изменения скелета выявляются, как правило, при снижении МПК по результатам рентгеноденситометрии (двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA), являющейся "золотым" стандартом исследования костной плотности и диагностики остеопороза на ранней доклинической стадии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет остеопению как снижение МПК в интервале от 1 до 2,5 стандартных отклонения ниже пикового значения костной массы (T-критерий в диапазоне от -1,0 до -2,5 SD) и остеопороз как снижение МПК, равное или большее, чем 2,5 стандартных отклонения (T-критерий < -2,5 SD; при исследовании МПК у мужчин моложе 50 лет и женщин до менопаузы используют Z-критерий, значение < -2,0 SD соответствует снижению МПК относительно возрастной нормы). При ПГПТ помимо стандартного исследования состояния осевого скелета (поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости) необходимо исследовать МПК в периферических костях (дистальная треть предплечья), имеющих преимущественно кортикальное строение и подвергающихся максимальному остеорезорбтивному воздействию ПТГ [63].

Относительно недавние исследования с использованием периферической количественной КТ высокого разрешения (HRpQCT) показали, что у пациентов с ПГПТ поражается как кортикальная, так и трабекулярная костная ткань [151, 152]. Патологические изменения трабекулярного вещества подтверждаются снижением трабекулярного костного индекса (TBS) в поясничном отделе позвоночника [153, 154], а также двухкратным увеличением риска вертебральных и невертебральных переломов по данным эпидемиологических исследований [155, 156]. TBS, определяемый с помощью дополнительного программного обеспечения при стандартной рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника, позволяет косвенно оценить качественные характеристики костной структуры по денситометрическим изображениям и тем самым дополняет возможности традиционной рентгеноденситометрии. Оценка TBS позволяет прогнозировать риск развития переломов независимо от МПК. Есть данные, что ухудшение микроархитектоники костной ткани при ПГПТ проявляется в снижении показателей TBS по сравнению с контролем, сопоставимым по полу и возрасту [153]. После ПТЭ отмечается значимое увеличение МПК как у пациентов с бессимптомной формой заболевания и минимальным повреждением костной ткани, так и в случае тяжелого поражения с развитием фиброзно-кистозного остеита [157, 158]. При этом радикально выполненное хирургическое лечение также приводит к повышению TBS [159].

- Для определения спектра и тяжести поражения почек пациентам с ПГПТ рекомендуется проведение комплексного обследования, включая исследование уровня креатинина в крови с расчетом СКФ, исследование уровня кальция в моче (суточной) и проведение УЗИ и/или КТ забрюшинного пространства/почек и надпочечников [62, 86, 160 - 163].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: почечные проявления ПГПТ включают в себя нефролитиаз, нефрокальциноз, а также нарушение фильтрационной и концентрационной функций [2, 83, 164]. Иногда поражение почек может быть единственным проявлением заболевания и протекать в виде рецидивирующего нефролитиаза. Могут определяться как одиночные, так и множественные конкременты в одной или обеих почках. Конкременты в почках при ПГПТ состоят преимущественно из оксалатов или фосфатов кальция [83, 164].

В настоящее время частота симптомного нефролитиаза, как правило, не превышает 7 - 20% наблюдений [160, 163, 165], при этом распространенность "молчащих" конкрементов и нефрокальциноза по результатам визуализирующих методов исследования почек может достигать 25 - 55% [62]. Наличие структурных изменений почек является абсолютным показанием к проведению ПТЭ, таким образом, всем пациентам с ПГПТ показано выполнение УЗИ и/или КТ почек и надпочечников. КТ считается наиболее информативным методом в диагностике кальцификации почечной паренхимы [160].

Всем пациентам с ПГПТ необходим расчет СКФ. Почечная недостаточность является одним из наиболее тяжелых и малообратимых осложнений и связана с более выраженными клиническими проявлениями, повышением риска смерти, увеличением распространенности артериальной гипертензии [34, 83]. Снижение СКФ до ХБП 3-й стадии диагностируется у 17 - 20% с ПГПТ, при этом часть пациентов может иметь бессимптомную форму заболевания [86].

Ценность исследования уровня кальция в моче при ПГПТ длительно подвергалась сомнению, так как патогенетический вклад гиперкальциурии в развитие нефролитиаза/нефрокальциноза у пациентов с ПГПТ до сих пор остается предметом дискуссии. По результатам большинства исследований среди пациентов с ПГПТ риск нефролитиаза достоверно ассоциирован с молодым возрастом и мужским полом [163]. Вероятно, гиперкальциурия способствует повышению риска нефролитиаза, но не является единственным триггерным фактором [86, 163]. Суточная гиперкальциурия характерна в большей мере для ПГПТ с нефролитиазом [161, 162]. Тем не менее, радикально выполненная ПТЭ снижает риск прогрессирования или рецидивирования нефролитиаза, в связи с чем наличие выраженной гиперкальциурии более 10 ммоль/сутки (более 400 мг/сут) стало рассматриваться в качестве показания к хирургическому лечению ПГПТ [163].

- Проведение эзофагогастродуоденоскопии для оценки состояния верхних отделов ЖКТ пациентам с ПГПТ рекомендуется при наличии соответствующей клинической симптоматики и/или в рамках подготовки к хирургическому лечению [65 - 67, 166].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки при ПГПТ в настоящее время встречается редко, значимо чаще у молодых пациентов с синдромами МЭН-1 или МЭН-4 и сопутствующими гастрин-продуцирующими опухолями. Результаты исследований патогенетической взаимосвязи между ПТГ-опосредованной гиперкальциемией и повышенной секрецией гастрина и желудочного сока остаются противоречивыми [65 - 67]. Единственное проспективное исследование наличие данной ассоциации не подтвердило [66]. Патогенетически воспалительные и структурные изменения в поджелудочной железе в большей степени ассоциированы с гиперкальциемией, чем непосредственно с ПГПТ. Показано, что гиперкальциемия любой этиологии может приводить к развитию острого или хронического панкреатита [166].

- Для своевременного выявления метаболических нарушений и определения сердечно-сосудистых рисков всем пациентам с ПГПТ рекомендуется исследование уровней глюкозы, холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты в крови [167 - 169].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- В целях диагностики сердечно-сосудистой патологии и подготовки к хирургическому лечению всем пациентам с ПГПТ рекомендуется измерение артериального давления на периферических артериях и регистрация электрокардиограммы с последующим приемом (осмотром, консультацией) врача-кардиолога [168, 170].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: отечественные и зарубежные исследования демонстрируют повышение частоты нарушений углеводного (нарушенная гликемия натощак/нарушенная толерантность к глюкозе - до 25%, сахарный диабет - 8 - 18% случаев ПГПТ), жирового обмена (различные типы дислипидемии - 31,1 - 68,3%), гиперурикемии (47 - 54,1%) у пациентов с ПГПТ относительно общепопуляционных показателей, что определяет уровень летальности при данном заболевании [167 - 169]. Метаболические нарушения в основном ассоциируются с возрастом и симптомной формой заболевания [25, 171, 172]. По результатам мета-анализа 34 исследований после радикального хирургического лечения наблюдается статистически значимое снижение уровня гликемии и концентрации сывороточного инсулина при отсутствии значимого изменения показателей липидного профиля [173].

ПГПТ ассоциирован с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [174 - 176]. По данным регистра больных ПГПТ в Российской Федерации ССЗ зафиксированы у 45,4% пациентов с ПГПТ, при этом ожидаемо суммарная частота кардиоваскулярной патологии увеличивалась с возрастом. В группе 18 - 49 лет ССЗ выявлены в 3,9%, 50 - 64 года - в 38,1%, 65 лет и старше - в 58,1%. Высокая частота ССЗ в большей степени была характерна для симптомной формы ПГПТ, наиболее часто выявлялась артериальная гипертензия (АГ) - в 41,6% [170]. По результатам анализа базы данных ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" Минздрава России частота АГ варьировала от 29,7% у лиц моложе 50 лет до 94% у пациентов старше 65 лет. При стойком некомпенсированном повышении артериального давления увеличивалась и вероятность развития гипертрофии миокарда левого желудочка [177]. ИБС в анамнезе имели от 2,6 до 21,9% пациентов с ПГПТ в зависимости от возраста, что также превышает общепопуляционные показатели [168]. Отмечалась относительно высокая частота нарушений ритма сердца (8 - 21,7% в зависимости от возраста), при этом длина интервала QT имеет обратную связь с сывороточной концентрацией кальция [168]. После достижения ремиссии ПГПТ течение ССЗ может улучшаться, однако консенсус по этому вопросу не достигнут [178].