2.4. Инструментальные диагностические исследования

1. Диагноз ПГПТ устанавливается исключительно на основании результатов лабораторного обследования, данные визуализирующих методов исследования не должны рассматриваться в контексте верификации или исключения заболевания.

2. Применение визуализирующих методов исследования обязательно при подготовке пациентов к запланированному хирургическому лечению (паратиреоидэктомии).

3. Цель предоперационной топической диагностики образования околощитовидной железы при ПГПТ - подготовка к селективной ПТЭ (паратиреоидэктомии). Для планирования эффективного хирургического лечения требуется информация о точном месте расположения образования околощитовидной железы. Методами первой линии инструментальной диагностики при ПГПТ являются УЗИ и радионуклидные исследования (планарная сцинтиграфия (сцинтиграфия паращитовидных желез), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) паращитовидных желез, ОФЭКТ-КТ). Метод второй линии диагностики - МСКТ с контрастным усилением. Дополнительные методы исследования - ПЭТ-КТ, МРТ.

- Пациентам с ПГПТ в качестве первого этапа топической диагностики при ПГПТ рекомендуется проведение ультразвукового исследования ОЩЖ (ультразвукового исследования паращитовидных желез) [107 - 113].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: чувствительность УЗИ в случае солитарного образования ОЩЖ по различным данным варьируется от 76 до 91% и во многом зависит от квалификации специалиста [107 - 110]. Специфичность метода может достигать 96% [111 - 113]. Установлена высокая положительная прогностическая значимость и диагностическая точность УЗИ ОЩЖ (93,2% и 88% сооответственно) [107].

Аденома ОЩЖ, как правило, представляет собой образование округлой или овальной формы, гипоэхогенной структуры, очерченное изоэхогенной линией и контрастирующее с вышележащей гиперэхогенной тканью щитовидной железы. В ряде случаев могут визуализироваться кальцинаты и определяться кистозная дегенерация. УЗИ наиболее эффективно при расположении аденомы ОЩЖ вблизи щитовидной железы и шейной части вилочковой железы. Возможности метода резко ограничены при образованиях ОЩЖ, расположенных ретротрахеально, ретроэзофагеально или в случае их эктопии в средостение [109, 110]. Четкие УЗ-признаки злокачественного поражения ОЩЖ отсутствуют. Однако подозрительными в отношении рака ОЩЖ являются неоднородная структура, неправильная форма, размер образования более 3 см, неровные края, пониженная эхогенность [114].

В последнее время для топической диагностики при ПГПТ стали использовать УЗИ с контрастированием. Метод обеспечивает количественную и качественную оценку васкуляризации микрососудистого русла желез, что позволяет идентифицировать опухоли ОЩЖ. УЗИ с контрастированием обладает особыми преимуществами при наличии сопутствующего зоба, шейной лимфаденопатии, а также при полигландулярном поражении ОЩЖ даже после предшествующих хирургических вмешательств в области шеи [115].

Преимущества метода:

- отсутствие лучевой нагрузки;

- относительно низкая стоимость и высокая доступность исследования;

- возможность выявления сопутствующей патологии ЩЖ.

Недостатки метода:

- значимая вариабельность диагностической точности метода в зависимости от квалификации специалиста и технической оснащенности;

- ложноположительные результаты за счет узловых образований ЩЖ или лимфатических узлов;

- значимые ограничения в проведении исследования при атипичной локализации ОЩЖ (например, за грудиной, в позадипищеводном пространстве).

- Пациентам с ПГПТ с целью топической диагностики образований ОЩЖ после УЗИ в качестве метода первой линии рекомендуется проведение сцинтиграфии ОЩЖ (сцинтиграфия паращитовидных желез) с #технеция [99mTc] сестамиби активностью 400 - 900 МБк, по возможности в сочетании с ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография паращитовидных желез) или ОФЭКТ/КТ [114, 116 - 118].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: для выявления образований ОЩЖ наиболее часто применяют радиофармпрепарат (РФП, диагностические радиофармацевтические средства) на основе изотопа технеция [99mTc] и лиофилизата 2-метоксиизобутилизонитрила (сестамиби, МИБИ) - #технеция [99mTc] сестамиби. Он представляет собой липофильный катион, распределяющийся в организме пропорционально кровотоку и проникающий в цитоплазму клеток путем простой диффузии, основанной на термодинамической движущей силе, обусловленной градиентом трансмембранного потенциала клеточной мембраны. РФП фиксируется на внутренней поверхности митохондриальных мембран, генерирующих высокий отрицательный потенциал. Фактор длительного удержания #технеция [99mTc] сестамиби в многочисленных митохондриях патологически измененных ОЩЖ является основным диагностическим признаком в радионуклидной топической диагностике ПГПТ.

Физиологическое накопление #технеция [99mTc] сестамиби наблюдается во многих тканях, включая щитовидную железу, и при ее нормальном функциональном статусе характеризуется быстрым выведением РФП из тиреоидной ткани, что позволяет визуализировать измененные ОЩЖ на отсроченных снимках [119]. Однако, одной из основных проблем визуализации образований ОЩЖ является способность #технеция [99mTc] сестамиби активно накапливаться и длительно удерживаться в тиреоидной ткани при аутоиммунном поражении и/или узловом зобе. Также в отдельных случаях "вымывание" РФП из ОЩЖ может происходить намного быстрее, чем из щитовидной железы (ЩЖ) вследствие высокой экспрессии мембранного P-гликопротеина, вызывающего быструю АТФ-зависимую элиминацию РФП из цитоплазмы клетки в экстроцеллюлярное пространство. По этой причине некоторые аденомы и, в большей степени, гиперплазированные ОЩЖ (в частности, тесно прилежащие к ЩЖ), не обладая типичными признаками длительного удержания РФП, остаются не выявленными [120].

Радионуклидные методы визуализации представлены планарной сцинтиграфией, ОФЭКТ, ОФЭКТ/КТ.

Наиболее распространенной стандартной методикой исследования является двухфазная одноизотопная планарная сцинтиграфия после внутривенного введения #технеция [99mTc] сестамиби активностью 400 - 900 МБк. Она основана на разной скорости вымывания РФП между ранней (через 10 - 15 минут после введения препарата) и поздней (через 90 - 150 минут после введения препарата) фазами исследования: стойкая ретенция радиоиндикатора в образовании ОЩЖ на фоне прогрессирующего снижения активности в нормальной ЩЖ [447].

Другой, менее распространенной разновидностью планарной сцинтиграфии является двухизотопный (субтракционный) метод, при котором применяются два РФП. Суть методики заключается в следующем: один РФП (#технеция [99mTc] сестамиби) захватывается как клетками ЩЖ, так и ОЩЖ, а другие РФП (натрия пертехнетат [99mTc]) или натрия йодид [123I]) накапливаются только в функционирующей паренхиме ЩЖ. Используя программное обеспечение радиологической станции, одно изображение "вычитают" из другого, что позволяет выявлять место расположения образований ОЩЖ [121].

Важно отметить, что недавнее введение контрастных веществ (< 1 месяца), прием антитиреоидных препаратов, левотироксина натрия**, препаратов йода делает невозможным интерпретацию исследования с натрия йодидом [123I] или натрия пертехнетатом [99mTc] [122, 123].

В настоящее время в большинстве медицинских центров применяется однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) или гибридная технология ОФЭКТ/КТ. В отличие от планарной сцинтиграфии, в ходе которой получают изображение накопления РФП в одной плоскости, методика ОФЭКТ включает получение нескольких десятков таких томографических срезов, выполняемых ротационной гамма-камерой, с последующей реконструкцией в 3-х мерное изображение накопления РФП в организме. С появлением ОФЭКТ стало возможным выявлять образования ОЩЖ, не визуализирующиеся при планарной сцинтиграфии, а также снизить количество ложноположительных результатов, обусловленных узловыми образованиями ЩЖ.

Гибридная система ОФЭКТ-КТ, в отличие от ОФЭКТ, предоставляет врачу-радиологу важную дополнительную структурную (анатомическую) информацию, повышающую диагностическую ценность исследования. ОФЭКТ-КТ четко локализует анатомическое положение измененных ОЩЖ, а также позволяет дифференцировать аномальное накопление РФП от физиологического. Многие исследования показывают превосходство чувствительности ОФЭКТ-КТ (86%) по сравнению с ОФЭКТ (74%) и планарной сцинтиграфией (70%) [124]. Следует отметить, что показатели чувствительности и специфичности варьируют в зависимости от дизайна исследования и центра, в котором они оценивались. Для так называемых центров компетенции чувствительность и специфичность может достигать 90% (с высокой положительной и отрицательной прогностической ценностью, 83 - 96% и 83 - 88% соответственно) при выполнении планарной сцинтиграфии в комбинации с ОФЭКТ/КТ [125, 126]. Пространственное разрешение ОФЭКТ/КТ позволяет выявлять практически все увеличенные ОЩЖ размерами >= 7 - 8 мм [127].

Позитивным результатом для планарной сцинтиграфии и ОФЭКТ считается визуализация патологического очага(ов) накопления РФП отличного от физиологического. Физиологическое активное накопление #технеция [99mTc] сестамиби подразумевает аккумуляцию РФП в ЩЖ, слюнных железах и миокарде. В случае ОФЭКТ-КТ позитивным случаем является визуализация мягкотканного образования накапливающего РФП в местах типичного расположения околощитовидных желез и зонах возможной эктопии.

Преимущества метода:

- определение локализации как типично расположенных, так и эктопированных образований ОЩЖ, в том числе в средостении.

Недостатки метода:

- значимая вариабельность диагностической точности исследования в зависимости от центра (опыта специалистов, технической оснащенности - планарная сцинтиграфия, ОФЭКТ, ОФЭКТ-КТ), где проводится исследование;

- возможные ложноположительные и ложноотрицательные результаты при наличии сопутствующих заболеваний щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, многоузловой зоб, диффузный/узловой токсический зоб, рак щитовидной железы, интратиреоидные ОЩЖ);

- лучевая нагрузка.

Комбинация УЗИ ОЩЖ и ОФЭКТ-КТ с #технеция [99mTc] сестамиби экспертного класса, с обязательной оценкой структуры ЩЖ, на дооперационном этапе диагностики ПГПТ повышают общую точность выявления измененных образований ОЩЖ до 99% [128]. Основная операционная характеристика методов визуализации в спорных диагностических случаях - прогностическая ценность отрицательного результата, наибольшая для ОФЭКТ/КТ или комбинации УЗИ и ОФЭКТ/КТ [128, 129].

Множественное поражение ОЩЖ ассоциировано со значимым снижением диагностической информативности всех методов визуализации [109, 130]. Для минимизации ложноотрицательных и ложноположительных результатов топической диагностики на этапе подготовки к минимальноинвазивной ПТЭ (МИП) у всех пациентов необходимо комплексно оценивать результаты обоих методов: УЗИ и радионуклидного исследрования (предпочтительно ОФЭКТ-КТ). При совпадении результатов двух диагностических тестов переходить к МИП, а при сомнительных результатах выполнить дополнительные исследования [128].

- Пациентам с ПГПТ в случае отсутствия четкой визуализации образования ОЩЖ по результатам методов первой линии (УЗИ и радионуклидные исследования), рекомендуется проведение дополнительных методов исследования:

- мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) шеи и средостения с контрастным веществом (компьютерной томографии шеи с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерной томографии средостения с внутривенным болюсным контрастированием) [118], позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) всего тела с туморотропными РФП [132];

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- магнитной резонансной томографии шеи [131, 133].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Компьютерная томография шеи без контрастного усиления в настоящее время имеет ограниченное применение в диагностике образований ОЩЖ в связи с низкой чувствительностью метода. При этом, МСКТ с контрастным усилением (компьютерная томография шеи с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерная томография средостения с внутривенным болюсным контрастированием) позволяет достаточно точно оценить размеры и локализацию образований ОЩЖ, как в случае их типичного расположения, так и при наличии измененных эктопированных ОЩЖ, в том числе в средостении. Это обусловлено тем, что образования ОЩЖ гиперваскулярны и хорошо контрастируются. Позитивный результат МСКТ с контрастным усилением - визуализация образований ОЩЖ, которые, как правило, имеют более низкую начальную плотность при нативном КТ и больший прирост плотности в артериальную фазу с последующим быстрым вымыванием контрастного вещества в венозную и отсроченные фазы по сравнению с тканью ЩЖ. По данным литературы, метод обладает высокой информативностью, средняя чувствительность метода составляет более 88%, положительная прогностическая ценность достигает 93,5% [134]. При этом, количество ложноположительных результатов при МСКТ с контрастным усилением - одно из самых больших среди всех методов топической диагностики.

В ряде случаев у пациентов с значимой сопутствующей патологией ЩЖ целесообразно использовать МСКТ с контрастным усилением в качестве метода первой линии при условии интерпретации изображений высокоопытным рентгенологом [128].

У пациентов с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ (гипертрофичекая форма АИТ, диффузный/узловой токсический зоб, характерными УЗ признаками) отмечается увеличение числа ложноотрицательных результатов при радионуклидных исследованиях (особенно планарной сцинтиграфии и ОФЭКТ) из-за "экранирования" небольших образований ОЩЖ стойкой активной фиксацией РФП тиреоидной тканью. Данные патологические изменения в ЩЖ в значительно меньшей степени влияют на результаты КТ с контрастным усилением, поэтому при выборе метода топической диагностики у данной группы пациентов в первую очередь целесообразно выполнение КТ с контрастным усилением, а ОФЭКТ-КТ - как метода второй линии.

Недостатками метода являются потенциальная нефротоксичность контрастного вещества и, соответственно, ограниченное применение у пациентов с ХБПи лучевая нагрузка. Но при использовании самых современных, двухэнергетических КТ-томографов с применением итеративных реконструкций, лучевая нагрузка даже при 4-х фазном исследовании может составлять всего 4 - 5 мЗв.

Относительно высокая чувствительность метода сохраняется и при множественном поражения ОЩЖ - 62,5 - 85,7% [135 - 137].

Следует отметить, что изолированная информативность планарной сцинтиграфии и МСКТ без контрастного усиления является крайне низкой, ввиду чего не стоит выполнять эти исследования для предоперационной диагностики у пациентов с ПГПТ при планировании МИП.

Применение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ, позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными РФП) показано в некоторых случаях, при отсутствии локализации измененных ОЩЖ с помощью рутинных методов диагностики или при рецидиве/персистенции ПГПТ. По данным литературы ПЭТ-КТ является наиболее эффективным методом предоперационной топической диагностики образований ОЩЖ при ПГПТ и может рассматриваться как метод первой линии, однако его применение в рутинной практике ограничено вследствие малой доступности и высокой стоимости исследования [138].

ПЭТ-КТ у пациентов с ПГПТ в настоящее время может быть выполнена при отрицательных результатах других методов визуализации. Имеется ряд РФП, потенциально применимых для ПЭТ-диагностики гиперфункционирующих ОЩЖ [116], наиболее известным на сегодняшний день является флудезоксиглюкоза [18F], также могут применяться и другие радиоизотопы [139].

Проведение магнитной резонансной томографии (МРТ) - еще один метод лучевой диагностики, применяемый для поиска образований ОЩЖ, имеет те же ограничения, что и КТ (наличие измененных лимфатических узлы шеи, узловых образований ЩЖ и извитых сосуды), и не обладает какими-либо преимуществами, кроме отсутствия лучевой нагрузки. В дополнение к высокой стоимости и времени, затрачиваемом для получения изображения, МРТ характеризуется невысокой чувствительностью (64 - 84% - при использовании МР-томографа мощностью 1,5T), вследствие чего данный метод не нашел широкого применения [131, 133]. При проведении МРТ измененная ОЩЖ по сравнению с ЩЖ обычно представляет собой структуру от изо- до гипоинтенсивной плотности на T1-взвешенных изображениях и от изо- до гиперинтенсивной на T2-взвешенных изображениях.

- В случае необходимости дифференциальной диагностики образований ОЩЖ с другими патологическими образованиями в области шеи (узлами щитовидной железы, лимфатическими узлами, кистами) пациентам с ПГПТ рекомендована тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ОЩЖ с последующим анализом уровня ПТГ в аспирате [140 - 143].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Применение ТАБ со смывом из иглы на ПТГ под контролем УЗИ показано в качестве дополнительного теста при необходимости верификации кандидатных образований ОЩЖ и не может использоваться в качестве самостоятельного метода предоперационной диагностики. Метод полезен в случае необходимости дифференциальной диагностики образований ОЩЖ и узловых образований ЩЖ при отсутствии четкого подтверждения интратиреоидного расположения аденомы ОЩЖ по данным визуализирующих методик. Определение уровня ПТГ проводится с помощью стандартных наборов. Эта техника относительно безопасна и доступна, характеризуется высокими чувствительностью, специфичностью и прогностической ценностью. Необходимо отметить, что цитологическое исследование аспиратов ОЩЖ не проводится в виду сложности дифференциальной диагностики с фолликулярными опухолями щитовидной железы. Кроме того, цитологическое исследование не позволяет дифференцировать доброкачественное поражение ОЩЖ от злокачественного [140 - 142].

Методика исследования: под контролем УЗ линейного датчика выполняется пункция образования шприцем 5,0 или 10,0 мл с иглой 21 - 23G. Игла извлекается. Далее через пункционную иглу (несколько раз) осуществляется лаваж #натрия хлоридом** в объеме 2,0 мл. В полученном смыве проводится определение уровня ПТГ. Следует подчеркнуть, что результаты ТАБ ОЩЖ с исследованием уровня ПТГ в аспирате свидетельствуют о том, является ли пунктированное образование тканью ОЩЖ или другой тканью. При этом уровень ПТГ в аспирате не позволяет провести дифференциальный диагноз между аденомой или гиперплазией ОЩЖ. Уровень ПТГ в смыве > 100 нг/мл соответствует ткани ОЩЖ. Уровень ПТГ > 500 нг/мл, как правило, соответствует патологически измененной ОЩЖ. При уровне ПТГ < 100 нг/мл наиболее вероятно, что пунктат получен из ЩЖ, тогда вторым этапом из этого же смыва определяется ТГ. Высокий уровень ТГ в сочетании с низким уровнем ПТГ подтверждает факт пункции ткани ЩЖ [143].