3.3. Лечение бесплодия у мужчин с обструктивной азооспермией

Обструктивная азооспермия (ОА) обусловлена двусторонним нарушением проходимости семявыносящих путей. При ОА размеры яичек и уровень ФСГ обычно нормальные, а при объективном и инструментальном исследовании могут определяться признаки обструкции: расширение rete testis, увеличение и уплотнение придатков яичек, отсутствие семявыносящих протоков, расширение семенных пузырьков. Принято выделять интратестикулярную обструкцию, обструкцию на уровне придатка яичка, семявыносящих протоков и эякуляторных протоков [164, 165, 166, 167].

- При азооспермии, вызванной приобретенной обструкцией на уровне придатка яичка и/или проксимальной части семявыносящего протока, для восстановления фертильности мужчины рекомендуется выполнение микрохирургической вазовазостомии или тубуловазостомии (НМУ "Наложение вазо-вазоанастомоза", "Наложение вазо-эпидидимоанастомоза") [168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: последующее восстановление проходимости семявыносящих путей может наступить через 3 - 18 месяцев.

- Перед выполнением микрохирургической вазовазостомии или тубуловазостомии (НМУ "Наложение вазо-вазоанастомоза", "Наложение вазо-эпидидимоанастомоза") пациентам рекомендуется извлечение сперматозоидов хирургическим путем (НМУ "Пункция яичка", "Биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика" методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, или МЕСА) и провести криоконсервацию сперматозоидов (НМУ - криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов) для последующего их использования с применением ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом [170].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Для лечения бесплодия у пациентов с азооспермией вследствие обструкции семявыносящих путей на уровне яичка, дистальной части семявыносящего протока или эякуляторного протока, рекомендуется извлечение сперматозоидов хирургическим путем (НМУ "Пункция яичка", "Биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика" методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, или МЕСА) и последующее применение ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом. Этот подход также может быть рекомендован при невозможности или отказе пациента от реконструкции семявыносящих путей. Необходимо обеспечить проведение криоконсервации сперматозоидов, полученных хирургическим путем (НМУ - криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов) [167, 170, 171].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при азооспермии, обусловленной поствоспалительными обструкциями эякуляторных протоков или их сообщением с кистами предстательной железы, может быть проведена трансуретральная резекция выходных отделов эякуляторных протоков в зоне семенного бугорка (НМУ "Внутренняя (трансуретральная) уретротомия" [167], при этом необходимо обсудить с пациентом низкую эффективность такого лечения в отношении последующего наступления спонтанной беременности по сравнению с аспирацией сперматозоидов и ИКСИ, а также риск развития послеоперационных осложнений: ретроградного семяизвержения и рефлюкса мочи в семявыбрасывающие протоки, семенные пузырьки и семявыносящие протоки.