Приложение N 1. Справка о ранении (контузии, травме, увечье) (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Министра обороны РФ от 10.07.2023 N 413,

от 22.03.2025 N 164)

(см. текст в предыдущей редакции)

Рекомендуемый образец

Угловой штамп

военно-медицинской организации, части

СПРАВКА о ранении (контузии, травме, увечье) N ___

I. Сообщаю, что
	(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),
				,
воинская часть, число, месяц и год рождения)
проходящий(ая), (проходивший(ая) военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, получил(а) увечье (ранение, травму, контузию):

(диагноз,

дата получения увечья
				,
(ранения, травмы, контузии)
в связи с чем обратился(ась) за медицинской помощью (поступил(а) на лечение)
"__" _______ 20__ г. в
		(наименование военно-медицинской организации, части)

Начальник (руководитель, командир)
			(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

Оборотная сторона справки

II. Со справкой ознакомлен. Подтверждаю, что увечье (ранение, травма, контузия) мною получено в ходе специальной военной операции <*>: ___________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия, _________________________________________________________________ дата, номер телефона либо почтовый адрес (адрес электронной почты)
Контактная информация лица, осуществляющего уход за военнослужащим:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона либо почтовый адрес (адрес электронной

почты) лица, осуществляющего уход за военнослужащим (степень родства) (при наличии)

Начальник (руководитель, командир)
			(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

--------------------------------

<*> Военнослужащий не имеет возможности ознакомиться с настоящей справкой в связи с имеющимся у него увечьем (ранением, травмой, контузией).

Приложение. Порядок назначения и осуществления единовременных выплат, установленных Указом Президента Российской Федерации от 5 марта 2022 г. N 98 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и членам их семей", в Вооруженных Силах Российской Федерации Приложение N 2. Книга выдачи справок о ранении (контузии, травме, увечье) (Рекомендуемый образец)